Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Прием и регистрация заявлений
на обучение в образовательные организации,
реализующие программы среднего
профессионального образования"

                                    Директору ___________________________

                                          (наименование организации)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                               (Ф.И.О. директора)

                                    от заявителя:

                                    Фамилия _____________________________

                                    Имя _________________________________

                                    Отчество ___________________________,

                                                  (при наличии)

                                    зарегистрированного по адресу

                                    город _______________________________

                                    улица _______________________________

                                    дом ________ корп. _______ кв. ______

                                    телефон _____________________________

                                                   (при наличии)

                                    адрес электронной почты _____________

                                                        (при наличии)

                                    _____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ.

                                     +-+              +-+             +-+

     Прошу  принять  меня  по  очной +-+ очно-заочной +-+, заочной    +-+

                                                                     +-+

форме обучения   на  места,  финансируемые  из  средств  бюджета     +-+,

                              +-+

с  полным возмещением  затрат +-+,  по специальности (специальностям) или

профессии (профессиям) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

О себе сообщаю следующие данные:

число, месяц, год рождения ______________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего личность ___________________________

                                        (серия номер, когда и кем выдан)

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе  индивидуального

(персонифицированного)        учета   (номер   страхового   свидетельства

обязательного пенсионного страхования ___________________________________

образование:

Окончил (а)                     +-+

общеобразовательную организацию +-+

образовательную      организацию,     реализующую    программы   среднего

                              +-+

профессионального образования +-+

       +-+

другое +-+ ______________________________________________________________

               (наименование образовательной организации)

Реквизиты документа об образовании и    (или)    об   образовании   и   о

                      +-+         +-+                +-+

квалификации аттестат +-+, диплом +-+, свидетельство +-+ серия __________

N __________________ дата выдачи _______________________________________,

Отнесение  к  лицам,  которым  предоставлено    право   преимущественного

или    первоочередного  приема  в  соответствии  с  частью  4  статьи  68

Федерального  закона  от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской

Федерации" (при наличии такого права) ___________________________________

В общежитии:

         +-+              +-+

нуждаюсь +-+, не нуждаюсь +-+

В    создании   специальных  условий    при     проведении  вступительных

испытаний   в  связи  с  инвалидностью  или  ограниченными  возможностями

                   +-+              +-+

здоровья: нуждаюсь +-+, не нуждаюсь +-+

Результаты  индивидуальных  достижений  в соответствии    с   действующим

законодательством _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие  договора  о целевом обучении (заявки на    заключение   договора

о целевом обучении) _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контакты родителя (законного представителя)

фамилия, имя, отчество __________________________________________________

адрес регистрации _______________________________________________________

телефон _________________________________________________________________

адрес электронной почты _________________________________________________

"____" __________________ г. Подпись _____________________

Согласен(на)    на    обработку    полученных     в  связи  с  приемом  в

образовательную    организацию   своих  персональных  данных  в  порядке,

установленном  Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных".

Подпись _____________                                +-+              +-+

Среднее профессиональное образование получаю впервые +-+, не впервые  +-+

Подпись _____________

С  уставом  образовательной  организации, лицензией    на   осуществление

образовательной    деятельности,    свидетельством    о   государственной

аккредитации  по  образовательным  программам  и  приложениями  к  ним по

выбранной    специальности,  профессии,  образовательными  программами  и

другими    документами,  регламентирующими  организацию  и  осуществление

образовательной  деятельности, права и обязанности обучающихся ознакомлен

(на) (в том числе через информационные системы общего пользования).

Подпись _____________

С  датой  предоставления  оригинала документа об образовании    и   (или)

документа  об  образование  и о квалификации ознакомлен (на) (в том числе

через информационные системы общего пользования).

Подпись _____________

О    необходимости    прохождения       обязательных      предварительных

медицинских  осмотров  (обследований)  при  поступлении  на  обучение  по

специальностям,    входящим   в  перечень  специальностей  и  направлений

подготовки,     утвержденный    постановлением  Правительства  Российской

Федерации  от  14.08.2013  N 697, в порядке, установленном при заключении

трудового    договора    или   служебного  контракта  по  соответствующей

должности,  профессии  или  специальности,  уведомлена  (на) (в том числе

через информационные системы общего пользования).

Подпись _____________

Документы прилагаются.