Приложение N 6. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

Приложение N 6
к Порядку
использования бюджетных ассигнований
резервного фонда администрации
Солигаличского муниципального
округа Костромской области

                                      Главе Солигаличского муниципального

                                      округа      Костромской     области

                                      от ________________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                           (адрес места  жительства)

                                Заявление                                

            о предоставлении единовременной  денежной выплаты            

     Прошу предоставить мне  и членам моей семьи единовременную  денежную

выплату в связи с утратой имущества (имущества первой необходимости), так

как дом (жилое  помещение), в  котором  проживаю я и  члены  моей  семьи,

оказался (оказалось) поврежден (повреждено) или  разрушен  (разрушено)  в

зоне чрезвычайной  ситуации, при  этом я  и  члены  моей  семьи  утратили

полностью (частично) имущество (имущество первой необходимости).

     Состав семьи:

     1. Жена - __________________________________________________________

                                (Ф.И.О.,  дата рождения,

_________________________________________________________________________

               данные документа, удостоверяющего личность)

     2. Сын (дочь) - ____________________________________________________

                                   (Ф.И.О.,  дата рождения,

_________________________________________________________________________

               данные документа, удостоверяющего личность)

     3. Отец - __________________________________________________________

                                (Ф.И.О., дата  рождения,

_________________________________________________________________________

               данные документа, удостоверяющего личность)

     4. Мать - __________________________________________________________

                                (Ф.И.О., дата  рождения,

_________________________________________________________________________

               данные документа, удостоверяющего личность)

     5. Другие члены семьи: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О., дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

     Ответ о принятом решении прошу направить

+-+ - в форме электронного документа по адресу электронной почты ________

+-+

+-+ - в письменной форме по почтовому адресу, указанному в обращении.

+-+

     В соответствии с  Федеральным   законом   от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О

персональных данных" даю согласие на обработку  содержащихся в  настоящем

заявлении   персональных  данных,  то  есть   их  сбор,   систематизацию,

накопление, хранение, уточнение  (обновление, изменение),  использование,

распространение (в  том числе  передачу),  обезличивание,   блокирование,

уничтожение.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в  настоящем

заявлении, действует до  даты подачи   заявления об   отзыве   настоящего

согласия.

_________________   _____________________________________________________

    (подпись)                              (Ф.И.О.)

"___" _____________ 20 ___ г.