Приложение N 4. Список граждан, пострадавших в результате чрезвычайной ситуации, на получение единовременных денежных выплат

Приложение N 4
к Порядку
использования бюджетных ассигнований
резервного фонда администрации
Солигаличского муниципального
округа Костромской области

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель     органа

местного самоуправления

_______________________________________

   (подпись, фамилия, имя, отчество)

"______" ________________ 20__ г.

М.П.

                                  Список                                 

             граждан, пострадавших в результате чрезвычайной             

          ситуации, на получение единовременных денежных выплат          

_________________________________________________________________________

                  (наименование  чрезвычайной ситуации)

N п/п	N семьи	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства (регистрации)	Документ, удостоверяющий личность					Оказанная помощь, тыс. рублей			Необходимые бюджетные ассигнования
				Документ	Серия	Номер	Кем выдан	Когда выдан	Из бюджета субъекта Российской Федерации	Из бюджета муниципального образования	Страховое возмещение
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
		ВСЕГО

Руководитель финансового органа           Заведующий     сектором      по

муниципального      образования           мобилизационной работе, ГО и ЧС

_______________________________           _______________________________

    (подпись, Ф.И.О., дата)                   (подпись, Ф.И.О., дата)

М.П.                                      М.П.