Приложение N 3. Заявление о согласовании внесения изменений в архитектурно-градостроительный облик объекта капитального строительства

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление согласования
архитектурно-градостроительного облика
объекта капитального строительства"

В Управление главного архитектора Администрации городского округа Самара

Заявление
о согласовании внесения изменений в архитектурно-градостроительный облик объекта капитального строительства

В соответствии со статьей 40.1 Градостроительного кодекса Российской

Федерации     прошу     согласовать     внесение     изменений     в

архитектурно-градостроительный    облик     объекта     капитального

строительства.

1. Сведения о заявителе

1.1.	Сведения о физическом лице (в случае, если заявителем является физическое лицо или индивидуальный предприниматель):
1.1.1.	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
1.1.2.	Данные документа, удостоверяющего личность
1.1.3.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.4.	Адрес места жительства
1.1.5.	Телефон, факс и адрес электронной почты
1.2.	Сведения о юридическом лице (в случае, если заявителем является юридическое лицо):
1.2.1.	Полное наименование и организационно-правовая форма
1.2.2.	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица (не указывается в случае, если застройщиком является иностранное юридическое лицо)
1.3.	Телефон, факс
1.4.	Адрес электронной почты:

2. Сведения об объекте

2.1.	Наименование объекта капитального строительства
2.2.	Кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства (указывается в случае проведения реконструкции объекта капитального строительства, при наличии)
2.3.	Местоположение объекта: (указывается адрес объекта капитального строительства)

3. Сведения о земельном участке

3.1.	Кадастровый номер земельного участка, в пределах которого расположен или планируется расположение объекта капитального строительства (при наличии)
3.2.	Местонахождение земельного участка, в границах которого планируется строительство или реконструкция объекта капитального строительства
3.3.	Реквизиты градостроительного плана земельного участка, выданного в случае, предусмотренном частью 1.1 статьи 57.3 Градостроительного кодекса Российской Федерации *

Даю согласие на обработку моих персональных  данных,   указанных   в

заявлении, в порядке, установленном   законодательством   Российской

Федерации о персональных данных (**).

"___" _________ 20__ г.   ______________   _________________________

        (дата)               (подпись)       (расшифровка подписи)

К заявлению прилагаются:

______________________________

^* Указывается в случае, если заявитель является лицом, предусмотренным частью 1.1 статьи 57.3 Градостроительного кодекса Российской Федерации.

^** Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.

______________________________