Приложение. Заявление о выдаче письменного согласия на трудоустройство детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, получивших общее образование и достигших возраста четырнадцати лет, для выполнения легкого труда, не причиняющего вреда их здоровью, либо детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, получающих общее образование и достигших возраста четырнадцати лет, для выполнения в свободное от получения образования время легкого труда, не причиняющего вреда их здоровью, и без ущерба для освоения образовательной программы

Приложение
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по переданным государственным полномочиям
"Выдача письменного согласия на трудоустройство
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, получивших общее образование и
достигших возраста четырнадцати лет, для
выполнения легкого труда, не причиняющего вреда
их здоровью, либо детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, получающих
общее образование и достигших возраста
четырнадцати лет, для выполнения в свободное
от получения образования время легкого труда,
не причиняющего вреда их здоровью, и без
ущерба для освоения образовательной программы"

                                                                    Форма

                          _______________________________________________

                                  указывается наименование органа

                          от ____________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                          проживающего по адресу:

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                            (место регистрации: почтовый индекс, город,

                                    улица, дом, корпус, квартира)

                          номер контактного телефона: ___________________

                             Заявление

    о выдаче письменного согласия на трудоустройство детей-сирот и 

детей, оставшихся без попечения родителей, получивших общее образование

  и достигших возраста четырнадцати лет, для выполнения легкого труда, 

не причиняющего вреда их здоровью, либо детей-сирот и детей, оставшихся

   без попечения родителей, получающих общее образование и достигших 

       возраста четырнадцати лет, для выполнения в свободное от 

    получения образования время легкого труда, не причиняющего вреда 

    их здоровью, и без ущерба для освоения образовательной программы

Я, _____________________________________________________________________,

  (Ф.И.О. несовершеннолетнего (при наличии) в возрасте от 14 до 15 лет)

_____________________________(число,  месяц,  год  рождения),  получивший

общее   образование / в настоящее   время  получающий  общее  образование

(нужное  подчеркнуть),

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

Адрес (по месту регистрации) ____________________________________________

Адрес (по месту пребывания) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу выдать письменное согласие на заключение трудового договора для:

- выполнения легкого труда, не причиняющего вреда моему здоровью ________

                                                        (отметить нужное)

-  выполнения   в  свободное  от   получения  образования  время  легкого

труда, не причиняющего вреда моему здоровью, и без ущерба _______________

для освоения образовательной программы                  (отметить нужное)

в _______________________________________________________________________

       (наименование организации, индивидуального предпринимателя)

на должность ____________________________________________________________

                              (наименование должности)

в период с _____________________________ по _____________________________

     Об   ответственности  за  предоставление  ложных  или  недостоверных

сведений предупрежден (а).

Я, _____________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     даю  согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

     Согласие    на    обработку    вышеуказанных    персональных  данных

предоставлено   с  целью  предоставления  государственной  услуги  выдача

письменного  согласия  на трудоустройство детей-сирот и детей, оставшихся

без   попечения  родителей,  получивших  общее  образование  и  достигших

возраста  четырнадцати лет, для выполнения легкого труда, не причиняющего

вреда  их  здоровью,  либо  детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

родителей,    получающих    общее    образование   и  достигших  возраста

четырнадцати  лет,  для  выполнения  в свободное от получения образования

время  легкого труда, не причиняющего вреда их здоровью, и без ущерба для

освоения образовательной программы.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     Результат   предоставления  государственной  услуги  прошу:  вручить

лично,    направить  по  месту  жительства  (месту  нахождения)  в  форме

документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Подпись _________ ____________________ Дата подачи заявления ____________

                  (расшифровка подписи)

Заявление N _______________ и документы гр. _____________________________

            (рег. N заявл.)

принял и проверил _______________________________________________________

                              (дата, подпись специалиста)