Приложение N 2. Заявление на предоставление государственной услуги "Организация исполнения государственными архивами Саратовской области запросов и обращений на получение архивных справок, архивных выписок и архивных копий, связанных с социальной защитой граждан, предусматривающей их пенсионное обеспечение, а также получение льгот и компенсаций в соответствии с законодательством Российской Федерации"

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Организация исполнения
государственными архивами
Саратовской области запросов на
получение архивных справок,
архивных выписок и архивных копий,
связанных с социальной защитой
граждан, предусматривающей их
пенсионное обеспечение, а также
получение льгот и компенсаций
в соответствии с законодательством
Российской Федерации"
от 20.06.2024 N 97

                                                                    Форма

                                                              к варианту 1

                               Заявление

          на предоставление государственной услуги "Организация

   исполнения государственными архивами Саратовской области запросов и

  обращений на получение архивных справок, архивных выписок и архивных

   копий, связанных с социальной защитой граждан, предусматривающей их

     пенсионное обеспечение, а также получение льгот и компенсаций в

         соответствии с законодательством Российской Федерации"

     Прошу предоставить сведения о: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (трудовом стаже, заработной плате, переименовании организации

работодателя, о награждении государственными  и ведомственными наградами,

  в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации для

  назначения льгот и компенсаций) или проинформировать о возможном месте

              хранения интересующих архивных документов.

     Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ___________________________________

________________________________________________________________________;

сведения о смене фамилии ________________________________________________

________________________________________________________________________;

дата рождения: _________________________________________________________;

полный почтовый адрес с указанием индекса: ______________________________

________________________________________________________________________;

контактный телефон: ____________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): _________________________________;

полное наименование организации работодателя): __________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

ведомственная подчиненность организации: ________________________________

________________________________________________________________________;

местонахождение организации: ____________________________________________

________________________________________________________________________;

период работы: _________________________________________________________;

должность: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________;

иные сведения ___________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     Форма ответа архива ________________________________________________

________________________________________________________________________.

           (архивная справка/архивная выписка/архивная копия.

      Выберите нужную позицию. По умолчанию - архивная справка.)

     Способ получения результата ________________________________________

________________________________________________________________________.

     (в государственном архиве, в МФЦ, посредством почтовой связи,

                          в электронной форме)

     Сведения о представителе заявителя:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ___________________________________

_________________________________________________________________________.

документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю

     Приложение (при наличии):

 наименование документа (документов): ___________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

количество листов: ______________________;

перечень прилагаемых документов: ________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Подпись и дата подачи заявления:

     подпись заявителя: ____________________;

     дата подписания: __.___________._____ г.

                                                                    Форма

                                                              к варианту 2

                               Заявление

         на предоставление государственной услуги "Организация

   исполнения государственными архивами Саратовской области запросов и

  обращений на получение архивных справок, архивных выписок и архивных

   копий, связанных с социальной защитой граждан, предусматривающей их

     пенсионное обеспечение, а также получение льгот и компенсаций в

         соответствии с законодательством Российской Федерации"

     Прошу предоставить сведения о: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (трудовом стаже, заработной плате, переименовании организации

работодателя, о награждении государственными  и ведомственными наградами,

  в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации для

 назначения льгот и компенсаций) или проинформировать о  возможном месте

              хранения интересующих архивных документов.

     Сведения о юридическом лице - заявителе:

полное наименование юридического лица: __________________________________

________________________________________________________________________;

адрес юридического лица в пределах его места нахождения: ________________

________________________________________________________________________;

ИНН юридического лица: _________________________________________________;

ОГРН: __________________________________________________________________;

фамилия,  имя,  отчество (при  наличии)  руководителя юридического  лица:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): _________________________________.

     Сведения о представителе заявителя:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ___________________________________

________________________________________________________________________;

документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: ____________

________________________________________________________________________.

     Сведения,  необходимые  для  получения  архивных  справок,  архивных

выписок  и  архивных  копий,  связанных  с  социальной  защитой  граждан,

предусматривающей их пенсионное обеспечение, а также  получение   льгот и

компенсаций в соответствии с законодательством Российской Федерации:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ___________________________________

________________________________________________________________________;

сведения о смене фамилии ________________________________________________

________________________________________________________________________;

дата рождения: _________________________________________________________;

полное наименование организации работодателя: ___________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

ведомственная подчиненность организации: ________________________________

________________________________________________________________________;

местонахождение организации: ____________________________________________

________________________________________________________________________;

период работы: _________________________________________________________;

должность: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________;

иные сведения ___________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Форма ответа архива ________________________________________________

________________________________________________________________________.

           (архивная справка/архивная выписка/архивная копия.

      Выберите нужную позицию. По умолчанию - архивная справка.)

     Способ получения результата ________________________________________

________________________________________________________________________.

     (в государственном архиве, в МФЦ, посредством почтовой связи,

                          в электронной форме)

     Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю

     Приложение (при наличии):

 наименование документа (документов): ___________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

количество листов: ______________________;

перечень прилагаемых документов: ________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Подпись и дата подачи заявления:

     подпись заявителя: ____________________;

     дата подписания: __.___________._____ г.