Приложение N 1. Заявка на участие в отборе на предоставление субсидий из государственного бюджета Республики Саха (Якутия) субъектам малого и среднего предпринимательства на поддержку участников специальной военной операции и членов их семей в период проведения специальной военной операции

Приложение N 1
к порядку предоставления субсидий
субъектам малого и среднего
предпринимательства на поддержку
участников специальной военной
операции и членов их семей в период
проведения специальной
военной операции

Форма

Заявка
на участие в отборе на предоставление субсидий из государственного бюджета Республики Саха (Якутия) субъектам малого и среднего предпринимательства на поддержку участников специальной военной операции и членов их семей в период проведения специальной военной операции

Полное наименование участника отбора ____________________________________________________
Информация об организации
1	Сокращенное наименование организации
2	Дата регистрации организации
3	ИНН
4	Юридический адрес организации
5	Фактический адрес организации
6	Телефон / факс
7	Электронная почта
8	Фамилия, имя, отчество, должность руководителя организации, контактный номер телефона
9	Фамилия, имя, отчество руководителя проекта, контактный номер телефона
10	Фамилия, имя, отчество бухгалтера проекта, контактный номер телефона
11	Информация об организации и ее деятельности
12	Номер расчетного счета
13	Наименование банка
14	Банковский идентификационный код (БИК)
15	Номер корреспондентского счета
16	Код причины постановки на учет (КПП)
17	Согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети Интернет информации об участнике отбора, о подаваемой участником отбора заявке, иной информации об участнике отбора, связанной с соответствующим отбором, а также согласие на обработку персональных данных (для физического лица)
18	Дата заполнения заявки
19	Ф.И.О., подпись руководителя организации, заверенная печатью

Приложение на ____ л.

Руководитель _________________ _______________________

              (личная подпись)   (инициалы, фамилия)

М.П.

Исполнитель __________________ ________________________

              (личная подпись)   (инициалы, фамилия)