Приложение. Заявка на предоставление субсидии из окружного бюджета на финансовое обеспечение затрат, связанных с разработкой проектно-сметной документации для модернизации газового месторождения "Западно-Озёрное"

Приложение
к Порядку предоставления субсидии из окружного
бюджета на финансовое обеспечение затрат,
связанных с разработкой проектно-сметной
документации для модернизации газового

месторождения "Западно-Озёрное"

Форма

(оформляется на официальном бланке юридического лица)

Заявка
на предоставление субсидии из окружного бюджета на финансовое обеспечение затрат, связанных с разработкой проектно-сметной документации для модернизации газового месторождения "Западно-Озёрное"

__________________________________________________________________________,

(указать организационно-правовую форму и полное наименование юридического лица)

ознакомившись с условиями Порядка предоставления субсидии из окружного бюджета на финансовое обеспечение затрат, связанных с разработкой проектно-сметной документации для модернизации газового месторождения "Западно-Озёрное", утвержденного Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от __________ 20___ года N _____ (далее - Порядок, субсидия), просит предоставить субсидию в размере ____________ руб. ______ коп., в том числе:

в 20___ году в размере _______________ руб. ____ коп.

в 20___ году в размере _______________ руб. ____ коп.

Сведения о юридическом лице:

Сокращенное наименование юридического лица
ИНН
Юридический (почтовый) адрес
Фактический (почтовый) адрес
Должность руководителя
Ф.И.О. руководителя (полностью)
Контактные телефоны, факс
Адрес электронной почты
Банковские реквизиты для перечисления субсидии

Настоящим _________________________________________ (далее - Организация):

(указать организационно-правовую форму и полное наименование юридического лица)

1) подтверждает соответствие требованиям и условиям предоставления субсидии, установленным Порядком;

2) дает согласие на осуществление Департаментом промышленной политики Чукотского автономного округа и органами государственного финансового контроля проверок соблюдения Организацией условий и порядка предоставления субсидии;

3) дает согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об Организации как участнике отбора для предоставления субсидии, о подаваемой заявке и иной информации, связанной с предоставлением субсидии.

Приложения:

(должность руководителя юридического лица)		(подпись)		(Ф.И.О.)
МП (при наличии)