Приложение 1. Заявка о предоставлении Субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидии
в целях возмещения затрат на проведение
капитального ремонта (с заменой)
систем газораспределения, теплоснабжения,
водоснабжения и водоотведения, в том числе с
применением композитных материалов,
для подготовки к осенне-зимнему периоду

Управление жилищно-коммунального
хозяйства, транспорта, связи
и муниципального контроля
администрации города Радужный

Сведения о лице, действующего от имени заявителя
от_________________________________
Ф.И.О. руководителя (лица его замещающего)
юридического лица; Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)
___________________________________
___________________________________

ЗАЯВКА
о предоставлении Субсидии

Прошу предоставить Субсидию на ______________________________________

______________________________________________________________________

в соответствии с Порядком, утвержденным постановлением администрации города Радужный от ___.___.20__ N ____

Полное наименование организации (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
Юридический адрес
Телефон (факс)
E-mail
Организационно-правовая форма
Дата и номер внесения сведений об организации в Единый государственный реестр юридических лиц, Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Платежные реквизиты (должны соответствовать записи в банковской карточке)
Наименование получателя (наименование организации в точном соответствии с записью в Едином государственном реестре юридических лиц, Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей)
ИНН/КПП
Наименование и местонахождение банка, расчетный счет
Корреспондентский счет
БИК банка
Фамилия, имя, отчество руководителя
Контактные телефоны, адрес электронной почты
Основные направления деятельности организации
Размер запрашиваемой Субсидии
Сведения о полученных ранее муниципальные грантах, субсидиях (год получения субсидии, сумма субсидии)

Опись документов, предусмотренных пунктами 2.3., 2.5. Порядка предоставления субсидии, прилагается.

Приложение: на ________ листах в единственном экземпляре.

Руководитель:

_______________________________            ________________________

           (должности руководителя)                      (подпись)(инициалы, фамилия)

м.п. (при наличии, дата)

Согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о Получателе Субсидии, о подаваемом Получателем Субсидии предложении (заявке), иной информации о Получателе Субсидии, связанной с Получением Субсидии

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со статьей 152.1 Гражданского кодекса Российской Федерации

__________________________________________________________________

         (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя,

                       физического лица - производитель товаров, работ, услуг)

даю свое согласие:

- на обработку персональных данных;

- на осуществление Уполномоченным органом обязательных проверок достоверности сведений и документов, представленных

___________________________________________________________ в целях

                                 (наименование юридического лица)

предоставления Субсидии;

- на публикацию (размещение) Уполномоченным органом в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о Получателе Субсидии, о подаваемом Получателем Субсидии предложении (заявке), иной информации о Получателе Субсидии, связанной с получением Субсидии.

Я предупрежден об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений и документов

Перечень прилагаемых документов:

1.

2.

3.

...

__________________	___________________	__________________
(наименование должности) дата, М.П. (при наличии)	(подпись)	(расшифровка подписи)