Приложение 8. Заявление о возврате денежных средств

Приложение 8
к административному регламенту
предоставления Департаментом социальной защиты,
опеки и попечительства, труда и занятости Орловской области
государственной услуги по организации
государственной экспертизы условий труда

Типовая форма

                                                  Руководителю

                                        органа государственной экспертизы

                                                 условий труда

                                      ___________________________________

                                       (должность, фамилия, имя, отчество

                                        (при наличии) руководителя органа

                                              государственной экспертизы

                                                   условий труда)

                             Заявление

                      о возврате денежных средств

      Заявитель

_________________________________________________________________________

 (указывается полное наименование заявителя (работодателя, организации,

   предприятия, учреждения), ИНН, ОГРН, телефон - для юридических лиц;

 указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физических лиц)

Место нахождения

________________________________________________________________________.

  (почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты (у физических лиц

             адрес электронной почты (при наличии)

     Прошу  обеспечить  возврат платы за  проведение экспертизы  качества

специальной  оценки условий  труда в размере ____________________ рублей,

перечисленной платежным поручением N _________ от "___" ________ ____ г.,

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать обоснование причин отказа в проведении государственной

            экспертизы условий труда - из уведомления об отказе)

Реквизиты для перечисления средств (для юридических лиц):

Наименование юридического лица __________________________________________

ИНН______________________________________________________________________

КПП______________________________________________________________________

Расчетный счет___________________________________________________________

Банк_____________________________________________________________________

Корреспондентский счет___________________________________________________

БИК______________________________________________________________________

Приложение:

1. Уведомление об отказе в проведении государственной  экспертизы условий

труда.

2. Заверенная  копия   документа  об  оплате  проведения  государственной

экспертизы условий труда.

______________________________ ______________ ___________________________

 (наименование должности, в      (подпись)      (фамилия, имя, отчество

 случае если заявителем                             (при наличии)

является юридическое лицо

М.П. (для юридических лиц (при наличии)

"____"_____________ ______ г.