Приложение 1. Заявление на проведение государственной экспертизы условий труда

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления Департаментом социальной защиты,
опеки и попечительства, труда и занятости Орловской области
государственной услуги по организации
государственной экспертизы условий труда

Типовая форма

(Для организаций заполняется на бланке организации-заявителя)

                                                      Руководителю

                                                 органа государственной

                                                экспертизы условий труда

                                             ____________________________

                                               (должность, фамилия, имя,

                                                 отчество (при наличии)

                                                   руководителя органа

                                               государственной экспертизы

                                                       условий труда)

                           Заявление

        на проведение государственной экспертизы условий труда

Заявитель

_________________________________________________________________________

(указывается  полное наименование работодателя (организации, предприятия,

учреждения), органа исполнительной власти, государственного внебюджетного

фонда,  иных  предусмотренных   законодательством  Российской   Федерации

организаций,  ИНН, ОГРН,  телефон - для юридических  лиц;  фамилию,  имя,

отчество (при наличии) - для физических лиц)

Место нахождения

_________________________________________________________________________

(почтовый адрес заявителя,  адрес электронной  почты  (у  физических  лиц

адрес электронной почты - при наличии)

Работодатель,  у которого проводится  государственная  экспертиза условий

труда:

_________________________________________________________________________

(наименование работодателя (организации, предприятия,  учреждения),  ИНН,

ОГРН)

Данные по объекту государственной экспертизы

_________________________________________________________________________

(индивидуальные  номера  рабочих мест, наименование профессии (должности)

занятых на них работников  с  указанием структурного  подразделения  (при

наличии),  в  отношении   условий   труда  которых   должна   проводиться

государственная экспертиза условий труда)

Сведения  о  ранее проведенных  государственных экспертизах условий труда

(при наличии):

_________________________________________________________________________

(дата  и  номер  заключения  экспертизы, цель  проведения, номера рабочих

мест, наименование профессий  (должностей) занятых на них  работников,  в

отношении которых проводится экспертиза, наименование  органа,  выдавшего

заключение экспертизы (заполняется при наличии)

Прошу Вас провести государственную экспертизу условий труда в целях:

________________________________________________________________________,

 (указывается цель проведения государственной экспертизы условий труда:

   оценка качества проведения специальной оценки условий труда, оценка

фактических условий труда работников, оценка правильности предоставления

 работникам гарантий и компенсаций за работу с вредными и (или) опасными

             условиями труда) и по результатам выдать заключение.

Сведения об оплате государственной экспертизы условий труда

_________________________________________________________________________

(заполняется  в  случае,  если  объектом  проведения  экспертизы является

оценка  качества  проведения  специальной  оценки условий труда; в случае

заполнения  указываются  наименование,   реквизиты   и  дата   платежного

документа,  подтверждающего  оплату;  номер счета заявителя, наименование

кредитной  организации,  БИК,  ИНН  кредитной  организации,  в  которой у

заявителя  открыт  счет;  делается запись о том, что оплата произведена в

соответствии с действующим утвержденным нормативным правовым актом органа

исполнительной  власти  по  труду   об  установлении  размера  платы   за

проведение  экспертизы  качества   специальной   оценки   условий  труда)

Перечень представленных на экспертизу документов:

_________________________________________________________________________

(приводится   перечень  документов,   представленных  на  государственную

экспертизу условий труда)

Заявитель

_____________________________ _______________ ___________________________

  (наименование должности,        (подпись)     (фамилия, имя, отчество

  в случае если заявителем                              (при наличии)

 является юридическое лицо)

М.П. (для юридических лиц (при наличии)

"______"_____________ ____ г.