Приложение

Приложение
к постановлению администрации
Костромской области
от 24 июня 2024 г. N 208-а

Форма

(на фирменном бланке, или ставится       Директору департамента природных

угловой  штамп (при наличии))                ресурсов и охраны окружающей

                                                среды Костромской области

                               Заявление

   о предоставлении права пользования участком недр местного значения

                         без проведения аукциона

     Полное наименование и организационно-правовая форма заявителя: _____

_________________________________________________________________________

     Прошу предоставить право пользования участком недр местного значения

для разведки и добычи ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование участка недр с указанием вида полезного ископаемого)

с ежегодным объемом добычи ______________ куб. м.

     Площадь участка недр: ______________________________________________

     Географические координаты участка недр: ____________________________

     Срок пользования: __________________________________________________

     Местонахождение участка недр местного значения: ____________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  заключенных  в  соответствии с Федеральным законом от 5

апреля  2013 года N 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров,

работ,  услуг  для  обеспечения государственных и муниципальных нужд" или

Федеральным  законом  от  18 июля 2011 года N 223-ФЗ "О закупках товаров,

работ,  услуг  отдельными  видами  юридических  лиц"  гражданско-правовых

договорах    на    выполнение   работ  по  строительству,  реконструкции,

капитальному  ремонту,  ремонту  и  содержанию автомобильных дорог общего

пользования,    концессионных    соглашениях    в    отношении  объектов,

предусмотренных  пунктом  1  части  1  статьи 4 Федерального закона от 21

июля  2005  года  N 115-ФЗ  "О  концессионных соглашениях", соглашениях о

государственно-частном  партнерстве,  соглашениях  о муниципально-частном

партнерстве  в  отношении  объектов,  предусмотренных  пунктом  1 части 1

статьи    7  Федерального  закона  от  13  июля  2015  года  N 224-ФЗ  "О

государственно-частном  партнерстве,  муниципально-частном  партнерстве в

Российской  Федерации  и  внесении  изменений в отдельные законодательные

акты Российской Федерации":

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика: _________________________

     Юридический, почтовый адрес: _______________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес электронной почты заявителя (при наличии): ___________________

     Телефон/ факс: _____________________________________________________

     Данные о руководителе или представителе заявителя:

     фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________

_________________________________________________________________________

     телефон: ___________________________________________________________

     документ, подтверждающий полномочия представителя:

_________________________________________________________________________

        (заполняется при получении согласия от представителя)

     О результатах рассмотрения заявления прошу сообщить письменно: _____

_________________________________________________________________________

                       (способ уведомления и адрес)

     Адрес электронной почты для направления проекта условий  пользования

недрами: ________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются ____________________________________________

_________________________________________________________________________

             (опись документов, прилагаемых к заявлению)

     Приложение: на __________ листах.

____________________________________________________________ ____________

(Ф.И.О., должность заявителя/ уполномоченного лица заявителя)  (подпись)

                                                  "__" __________ 20__ г.

     Я, _____________________________________________________________,<*>

                                  (Ф.И.О.)

даю согласие ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование уполномоченного органа)

в  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О   персональных   данных"   (далее  -  Федеральный  закон   "О

персональных данных") на автоматизированную, а  также  без  использования

средств   автоматизации   обработку  моих  персональных  данных  в  целях

получения права пользования участком недр местного значения, а именно  на

совершение  действий,  предусмотренных  пунктом 3 статьи  3  Федерального

закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в ___

_________________________________________________________________________

                  (наименование уполномоченного органа)

для получения разрешения на  право  пользования  участком  недр  местного

значения.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Я  ознакомлен(-а),  что  согласие  на  обработку персональных данных

может  быть  отозвано  на  основании письменного заявления в произвольной

форме.

___________ ____________________________________ "__" ____________ 20_ г.

 (подпись)           (фамилия и инициалы)                 (дата)

------------------------------

     <*> Согласие  на  обработку  персональных  данных  дается  в  случае

обращения за получением  разрешения на  право  пользования  участком недр

местного значения представителя юридического лица по доверенности.