Приложение

Приложение
к приказу
министерства социальной политики
Красноярского края
от 25.06.2024 N 43-Н

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления министерством
социальной политики Красноярского края
государственной услуги по предоставлению
инвалидам (в том числе детям-инвалидам)
денежной компенсации расходов
на оплату проезда в пределах
Российской Федерации к месту
проведения медицинского обследования,
медико-социальной экспертизы,
реабилитации и обратно

                             Начальнику территориального отделения

                             Краевого государственного казенного

                             учреждения "Управление социальной

                             защиты населения" по

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                наименование территориального отделения

                             ____________________________________________

                                       (ФИО начальника ТО)

                             от _________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                 (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                             Телефон ____________________________________

                             e-mail: ____________________________________

                        Заявление

     о предоставлении денежной компенсации расходов

      на оплату проезда в пределах Российской Федерации

    к месту проведения медицинского обследования,

     медико-социальной экспертизы, реабилитации

      и обратно (далее - денежная компенсация)

     Прошу назначить денежную  компенсацию  на  оплату  проезда  инвалида

(ребенка-инвалида) _____________________________________________________,

                        (ФИО инвалида, ребенка-инвалида)

а также лица, сопровождающего инвалида 1 группы, ребенка-инвалида, ______

_________________________________________________________________________

                   (ФИО сопровождающего лица)

     Денежную компенсацию прошу:

     1. Перечислить на счет (счет по вкладу/счет банковской карты) N

 +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ +-++-+

 | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |-| || |,

 +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ +-++-+

открытый в ______________________________________________________________

                 (наименование российской кредитной организации)

     По    номеру    банковской    карты    платежной    системы    "МИР"

________________________________________________________________________,

выданной в ______________________________________________________________

               (наименование российской кредитной организации)

     2.  Выплатить  через  отделение   федеральной   почтовой   связи   N

____________.

     Уведомление об отказе в приеме к рассмотрению документов,  если  они

были представлены в электронной форме, прошу направить (нужное отметить):

 +-+

 | | по электронной почте;

 +-+

 +-+ в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе

 | | "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" или

 +-+  на краевом портале государственных и муниципальных услуг

     Уведомление  о  принятом  решении   о   предоставлении     (отказе в

предоставлении) прошу направить (нужное отметить):

 +-+

 | | путем почтового отправления;

 +-+

 +-+

 | | по электронной почте;

 +-+

 +-+ в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе

 | | "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" или

 +-+ на краевом портале государственных и муниципальных услуг

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _______________ листах.

     Информация  о  наличии  (отсутствии)  открытого  на   имя   инвалида

(ребенка-инвалида)   индивидуального    лицевого    счета    в    системе

индивидуального (персонифицированного)учета

_________________________________________________________________________

        (заполняется заявителем (уполномоченным представителем)

       или законным представителем, в случае отсутствия копии

       страхового свидетельства обязательного пенсионного

             страхования инвалида (ребенка-инвалида).

     Заключение медицинской организации _________________________________

                                       (указать наименование медицинской

                                           организации) о необходимости

                                          транспортировки инвалида

                                                 (ребенка-инвалида)

                                         воздушным транспортом имеется

                                        (отсутствует) (нужное отметить).

     Направление   по    форме    057/у-04,    медицинской    организации

___________________________________(указать   наименование    медицинской

организации)   на   медицинское   обследование,   реабилитацию   получено

"___"_______20 г.  (в  случае  обращения  за  денежной   компенсацией при

проезде к месту проведения медицинского обследования, реабилитации).

     Достоверность   и   полноту   сведений,        представленных мною в

территориальное   отделение,   необходимых   для   принятия   решения   о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     С проверкой территориального  отделения  подлинности  представленных

мною документов, полноты и  достоверности  содержащихся  в  них  сведений

согласен.

     Предупрежден (а), что денежные  средства,  излишне  выплаченные  мне

вследствие  представления  документов   с   заведомо     неполными и(или)

недостоверными   сведениями,   сокрытия   данных   или   несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной услуги, подлежат возмещению добровольно  или  в  судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Даю  свое  согласие  на  обработку  моих   персональных   данных   в

соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных".

     Даю свое согласие на обработку персональных данных  ребенка-инвалида

в  соответствии  с  Федеральным  законом  от   27.07.2006     N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  (в  случае  обращения  за  денежной   компенсацией

родителем (законным представителем) ребенка-инвалида, либо уполномоченным

представителем).

Ф.И.О. заявителя подпись дата

N ______________________

  рег. номер заявления

-------------------------------------------------------------------------

                     Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве __________ штук принял:

Дата _________ ФИО специалиста __________ подпись специалиста ___________