Приложение N 1. Заявка о согласовании вывода в плановый ремонт источника тепловой энергии и тепловых сетей на территории муниципального образования городской округ город Лабытнанги Ямало-Ненецкого автономного округа

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование вывода источников
тепловой энергии, тепловых сетей
в ремонт и из эксплуатации"

                                     Начальнику муниципального учреждения

                                     "Управление жилищно-коммунального

                                     хозяйства и транспорта Администрации

                                     города Лабытнанги"

                                     ____________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                     ____________________________________

                                      (Ф.И.О. собственника или законного

                                              владельца объекта)

                                     Юридический адрес: _________________

                                     ____________________________________

                                     Почтовый адрес: ____________________

                                     ____________________________________

                                     Телефон: ___________________________

                                     Электронный адрес: _________________

                                     ____________________________________

                                ЗАЯВКА

           о согласовании вывода в плановый ремонт источника

            тепловой энергии и тепловых сетей на территории

            муниципального образования городской округ город

             Лабытнанги Ямало-Ненецкого автономного округа

     Прошу согласовать вывод в ремонт ___________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование источника тепловой энергии, тепловых

          сетей с указанием оборудования, требующего ремонта)

расположенного по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (указывается полный адрес)

     Планируемые сроки ремонта __________________________________________

                                          (число, месяц, год)

     Виды ремонта: ______________________________________________________

     Прошу уведомить о результате рассмотрения заявления:

Выбранный способ направления результата услуги отметить знаком "X"	В виде бумажного документа		В виде электронного документа
	при личном обращении	почтовым отправлением	посредством электронной почты (при наличии)
Способ направления результата услуги			_________________________ (адрес электронной почты)

Приложение: 1. Правоустанавливающий  документ   на   объект   недвижимого

            имущества ________________________ на ______ л. в ______ экз.

                           (наименование)

            2. График вывода источника тепловой энергии и тепловой сети в

            ремонт с  указанием   планируемых   мероприятий   и   перечня

            оборудования, выводимого в ремонт, даты начала  и   окончания

            ремонтных работ на ______ л. в ______ экз.

            3. Перечень   объектов   потребителей   тепловой     энергии,

            теплоснабжение которых может быть прекращено или ограничено в

            связи с выводом источников тепловой энергии и тепловых  сетей

            в ремонт на ______ л. в ______ экз.

            4. Уведомление субъекта оперативно-диспетчерского  управления

            в электроэнергетике о включении оборудования в годовой график

            ремонта объектов диспетчеризации (в случае если заявку подает

            владелец источников тепловой   энергии,   функционирующих   в

            режиме комбинированной выработки электрической   и   тепловой

            энергии) на ______ л. в ______ экз.

            5. Документ,   удостоверяющий   личность    заявителя     или

            уполномоченного представителя заявителя (в случае если заявку

            подает уполномоченный представитель заявителя) на ______ л. в

            ______ экз.

            6. Документ,   подтверждающий    полномочия     представителя

            заявителя на ______ л. в ______ экз.

            (в случае если заявку подает   уполномоченный   представитель

            заявителя).

            7. Выписка из ЕГРЮЛ/ЕГРИП на ______ л. в ______ экз.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных" даю согласие на обработку своих персональных данных

в    целях   предоставления  муниципальной  услуги  "Согласование  вывода

источников  тепловой энергии, тепловых сетей в ремонт и из эксплуатации",

расположенных  на  территории муниципального образования городской округа

город Лабытнанги Ямало-Ненецкого автономного округа.

___________________________________     "____" ________________ 20____ г.

       (подпись заявителя)                 (дата составления заявления)