Приложение. Заявление об оказании материальной помощи

Приложение
к Порядку оказания материальной помощи
как дополнительной меры социальной
поддержки гражданам Артемовского
городского округа, пострадавшим
в результате пожаров

                                     Главе Артемовского городского округа

                                   ______________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                   от ___________________________________

                                                       (Ф.И.О. полностью)

                                   ______________________________________

                                   Адрес ________________________________

                                   ______________________________________

                                   Конт. тел. ___________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  оказать  материальную  помощь в связи с пожаром, в результате

которого утрачено (повреждено) жилое помещение по адресу:

_________________________________________________________________________

принадлежащее мне на праве собственности (на условиях найма).

Приложение:

1. Справка о пожаре (кем и когда выдана) ________________________________

_________________________________________________________________________

2. Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность заявителя

(наименование, серия, номер, выдан кем, когда)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3.  Копия  документа,  подтверждающего право   заявителя    на занимаемое

жилое помещение:

- договор найма N ________________________ от ___________________________

- ордер N ____________________ от _______________________________________

- свид-во о гос. регистрации прав N _______________________ дата ________

- иное __________________________________________________________________

4. Выписка банковского счета заявителя

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О    персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку  Администрацией

Артемовского  городского  округа  моих  персональных  данных,  а  именно:

фамилия,  имя, отчество; паспортные данные; адрес места жительства; номер

телефона, реквизиты банковского счета.

     Согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной

форме.

Дата _____________                    Подпись заявителя _________________