Приложение N 3.Заявление о предоставлении Услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту
министерства сельского хозяйства
Саратовской области по предоставлению
государственной услуги "Предоставление
единовременной денежной выплаты
молодым специалистам в соответствии
с законом Саратовской области "О
государственной поддержке кадрового
потенциала агропромышленного
комплекса Саратовской области")"

                                       В министерство сельского хозяйства

                                                      Саратовской области

                   410012, г. Саратов, ул. Университетская, 45/51, стр. 1

                                  Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

_________________________________________________________________________

          (статус заявителя - мать, отец, опекун, попечитель, др.)

зарегистрированная(ный) по месту жительства _____________________________

_________________________________________________________________________

          (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

проживающий по адресу ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (индекс, адрес места проживания), ((индекс, адрес заявителя)

тел. мобильный _________________ адрес электронной почты ________________

СНИЛС ________________________ ИНН ______________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя ____________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     В соответствии с Законом Саратовской области от 28  октября  2011 г.

N 148-ЗСО   "О    государственной    поддержке       кадрового потенциала

агропромышленного комплекса Саратовской области" прошу  предоставить  мне

единовременную денежную выплату в размере _______________________________

рублей.

     Для назначения денежных средств представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.

     Прошу  перечислить  предоставленную  мне   единовременную   денежную

выплату:

+-+ через кредитную организацию: ________________________________________

+-+                                (наименование и реквизиты кредитной

                                               организации)

               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Лицевой счет N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

     Я предупрежден(а)  об  ответственности  за  достоверность  сведений,

указанных мною в заявлении.

"__" ____________ 20__ г.            ____________________________________

                                       (подпись заявителя (представителя

                                        заявителя - в случае заполнения

                                     заявления представителем заявителя))

     *Заявление заполнено и подписано представителем заявителя

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной ___ ____________ 20___ г. за N ______

Документ, удостоверяющий личность уполномоченного представителя заявителя _______________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* Заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

Заявление зарегистрировано: "___" ____________ 20__ года N ______________

                                 (дата регистрации)       (N регистрации)

_________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы, должность специалиста, принявшего заявление)