Приложение. Выписка из реестра муниципального имущества об объекте учета муниципального имущества

Приложение к порядку

ВЫПИСКА N ______
из реестра муниципального имущества об объекте учета муниципального имущества
на "____"______________20___г.

Орган местного самоуправления, уполномоченный на ведение реестра муниципального имущества

_______________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления, уполномоченного на ведение реестра муниципального имущества)

Заявитель _____________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)

1. Сведения об объекте муниципального имущества

Вид и наименование объекта учета ______________________________________

Реестровый номер

Дата присвоения

Наименования сведений	Значения сведений
1	2

2. Информация об изменении сведений об объекте учета муниципального имущества

Наименование изменения	Значение сведений	Дата изменения
1	2	3

ОТМЕТКА О ПОДТВЕРЖДЕНИИ СВЕДЕНИЙ, СОДЕРЖАЩИХСЯ В НАСТОЯЩЕЙ ВЫПИСКЕ

Ответственный исполнитель:
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)
"____"______________20__ г.