Приложение 2. Заявление на регистрацию домашнего животного

Приложение 2
к Порядку регистрации,
перерегистрации домашних
животных на территории
Оренбургской области

(форма)

В _____________________________________ (наименование Учреждения) _______________________________________ от _____________________________________ (Ф.И.О. заявителя) Паспорт: серия _______ N _______________ _______________________________________ выдан _______________________________________ код подразделения _______________________________________ дата выдачи _______________________________________ место регистрации _______________________________________ ИНН _______________________________________ контактный номер телефона _______________________________________ адрес электронной почты _______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на регистрацию домашнего животного

Выберите цель Вашего обращения (поставить отметку V):

Прошу зарегистрировать

______________________________________________________________________

Прошу перерегистрировать

______________________________________________________________________

Прошу снять с регистрационного учета

______________________________________________________________________

Принадлежащее мне животное (физическому лицу, юридическому лицу)

Данные о животном:

Вид, пол животного _____________________________________________________

Дата рождения _________________________________________________________

Кличка ________________________________________________________________

Порода ________________________________________________________________

Окрас _________________________________________________________________

Идентификационные метки _______________________________________________

N идентификационного чипа (при наличии) _________________________________

Информация о стерилизации, вакцинациях _________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Адрес содержания _____________________________________________________

Причина перерегистрации и снятия с регистрационного учета

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

Против проверки представленных мною сведений и документов не возражаю.

Выдачу справки из базы данных о регистрации, перерегистрации и снятия с регистрационного учета, прошу направить по электронной почте на адрес:

______________________________________________________________________

_____________________________________ "___" ____________ 20____ г.

(расшифровка подписи заявителя)

Документы переданы представителем заявителя по доверенности (указывается полностью Ф.И.О. представителя заявителя, дата, срок действия доверенности)

Документы приняты "___" ____________ 20____ г.

Регистрационный N ________________________

Документы принял:

______________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. и подпись работника учреждения, принявшего документы)