Приложение 1. Заявление о внесении изменений/дополнений в индивидуальную программу предоставления социальных услуг

Приложение 1
к Порядку
составления и изменения
индивидуальной программы
предоставления социальных услуг

                                               ЛОГКУ "ЦСЗН"

                                     ____________________________________

                                     (наименование органа, в который

                                        предоставляется заявление)

                                  ОТ ____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                     ____________, ______________________

                                    (дата рождения)       (СНИЛС)

                                     ____________________________________

                                            (реквизиты документа,

                                           удостоверяющего личность)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                       (гражданство, сведения о месте

                                     проживания (пребывания)на территории

                                             Российской Федерации)

                                     ____________________________________

                                         контактный телефон, e-mail

                                                 (при наличии)

                                   ОТ ___________________________________

                                     фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                          представителя,  наименование

                                        государственного органа, органа

                                            местного самоуправления,

                                           общественного объединения,

                                      представляющих интересы гражданина)

                                      ___________________________________

                                             реквизиты документа,

                                          подтверждающего полномочия

                                                 представителя)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                             реквизиты документа,

                                           подтверждающего личность

                                             представителя, адрес

                                      места  жительства, адрес нахождения

                                       государственного  органа,   органа

                                           местного самоуправления,

                                          общественного объединения)

                                Заявление

о внесении изменений/дополнений в индивидуальную программу предоставления

                            социальных услуг

     Прошу  внести  изменение/дополнение   в   индивидуальную   программу

предоставления социальных услуг от ______ N _____________________ в связи

с   необходимостью   (указываются  обстоятельства,  в  связи  с  которыми

вносятся изменения) _____________________________________________________

____________________________________________________________, в том числе

согласно перечню услуг согласно приложению к заявлению.

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей  9

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О  персональных  данных"

для включения в регистр получателей социальных услуг: ___________________

                                                  (согласен/ не согласен)

_________________ (________________)            "__" ____________ 20__ г.

    (подпись)          (Ф.И.О.)                 дата заполнения заявления

К заявлению прилагаю:

Наименование документа	Количество документов

Обязуюсь   в   письменной форме уведомить  ЛОГКУ  "ЦСЗН"  о   наступлении

обстоятельств,  влияющих  на  предоставление   услуги     (перемена места

жительства, и др.)

___________________

     (подпись)

                  Заполняется в случае подачи  заявления  через

                             уполномоченное  лицо:

                       Сведения об уполномоченном лице:

Фамилия _________________________________________________________________

Имя ________________________________ Отчество ___________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

                  Документ, удостоверяющий личность:

Тип документа	Серия		Номер
	Дата выдачи		Кем выдан

       Документ, удостоверяющий полномочия уполномоченного лица:

Тип документа	Серия		Номер
	Дата выдачи		Кем выдан

Дата "__" _______ 20__    ___________________________ ___________________

                           подпись доверенного лица*) (фамилия, инициалы)

Сотрудником _________________ удостоверен факт собственноручной подписи

заявителя в (наименование - ЛОГКУ "ЦСЗН") заявлении _____________________

                                           (подпись, расшифровка подписи)

    Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для внесения

  изменения в индивидуальную программу предоставления социальных услуг

   (заполняется специалистом ЛОГКУ "ЦСЗН" в случае приема заявления и

          документов от заявителя (представителя) ЛОГКУ "ЦСЗН")

Заявление гр. ___________________________________________________________

и поименованные в заявлении документы в количестве ______ штук   принял и

зарегистрировал

"__" ________ 20__ г.

Специалист ЛОГКУ "ЦСЗН" _________ ___________________

                        (подпись) (фамилия, инициалы)

телефон __________