Приложение N 3. Уведомление об отобрании ребенка при непосредственной угрозе его жизни или здоровью

Приложение N 3
к Порядку
отобрания ребёнка у родителей (одного из них)
или других лиц, на попечении которых он находится,
при непосредственной угрозе жизни ребёнка или его здоровью

                                                                Прокурору

                                                     ______________района

                             Уведомление

об отобрании ребенка при непосредственной угрозе его жизни или здоровью

_________________________________________________________________________

  (орган местного самоуправления муниципального образования Орловской

   области, уполномоченный осуществлять переданные государственные

    полномочия по опеке и попечительству над несовершеннолетними)

     доводит  до  Вашего  сведения,  что  "_____"___________ 20_____ года

в  _______    ч _______    мин    произведено    немедленное    отобрание

несовершеннолетнего(ей)

_________________________________________________________________________

                     (ФИО, дата рождения ребенка)

у родителей (законных представителей) ___________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

проживающих по адресу:___________________________________________________

________________________________________________________________________,

по акту об отобрании ребенка от____.____.20_____г. N ___,

Руководитель органа местного

самоуправления муниципального

образования Орловской области,

уполномоченного осуществлять

переданные государственные

полномочия по опеке и

попечительству над

несовершеннолетними          _____________________   /__________________/

Отметка о получении:

_____________________________________ ___________________ (_____________)

(Наименование должности, подпись, фамилия, имя, отчество лица,

получившего уведомление)

____.____.20________г. время:_______

     Примечание: Уведомление   подписывается  в  двух  экземплярах:  один

экземпляр   вручается   должностному  лицу   районной  прокуратуры,  один

экземпляр  хранится  в  органе  местного   самоуправления,  осуществившем

отобрание ребенка.