Приложение N 31. Заявление на назначение членом с правом совещательного голоса на выборах депутатов Парламента Кабардино-Балкарской Республики

Приложение N 31
(рекомендуемая форма)
к постановлению
Избирательной комиссии
Кабардино-Балкарской Республики
от 5 июня 2024 г. N 56/2-7

                                                 В Избирательную комиссию

                                          Кабардино-Балкарской Республики

                                          от ____________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                Заявление

Даю согласие на назначение меня членом __________________________________

                                         (указывается наименование

                                            избирательной комиссии)

с правом совещательного голоса     на    выборах     депутатов Парламента

Кабардино-Балкарской Республики седьмого созыва.

Подтверждаю, что я не     подпадаю под      ограничения,    установленные

пунктом 21.1 статьи 29 Федерального закона от 12 июня 2002   года N 67-ФЗ

"Об основных гарантиях      избирательных    прав и права    на участие в

референдуме граждан Российской Федерации".

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _____ _________ _____ года, место рождения ________________

              (число) (месяц) (год)

_______________________________________________, гражданство ____________

вид документа ____________________________ ___________, ________________,

                  (паспорт или документ,      (серия)       (номер)

заменяющий паспорт гражданина)

выдан __________________________________________________________________,

       (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

                или документ, заменяющий паспорт гражданина)

место работы ___________________________________________________________,

              (наименование основного места работы или службы, должность,

                        при их отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________,

   (указывается, находится ли лицо на государственной или муниципальной

                        службе)

адрес места жительства _________________________________________________,

                      (наименование субъекта Российской Федерации, район,

город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

________________________________________________________________________.

                (номер телефона с кодом населенного пункта)

____________________

(подпись)

____________________

(дата)

Примечания.

1. Адрес места жительства указывается согласно    паспорту или документу,

заменяющему паспорт гражданина.