Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата результата сведений о ранее приватизированном имуществе

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление сведений о ранее
приватизированном имуществе"

                                     в __________________________________

                                          (наименование органа местного

                                               самоуправления)

                                     от _________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                           (при наличии) заявителя)

                                     документ, удостоверяющий личность

                                     серия ______________ номер _________

                                     кем выдан __________________________

                                     дата выдачи ________________________

                                     адрес регистрации __________________

                                     Наименования юридического лица _____

                                     ____________________________________

                                     ИНН / ОГРН _________________________

                                     Юридический адрес __________________

                                     представитель заявителя ____________

                                     ____________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                           (при наличии) заявителя)

                                     документ, удостоверяющий личность

                                     серия ______________ номер _________

                                     кем выдан __________________________

                                     дата выдачи ________________________

                                     адрес регистрации __________________

                                     документ, подтверждающий полномочия

                                     ____________________________________

                                     адрес электронной почты ____________

                                     ____________________________________

                                     номер телефона _____________________

                          Заявление

          о выдаче дубликата результата сведений

             о ранее приватизированном имуществе

    Прошу выдать дубликат результата предоставления муниципальной услуги:

от ____________ N _______________.

о _______________________________________________________________________

       полное наименование объекта, адрес по которому он расположен,

                  кадастровый номер, инвентарный номер)

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/на региональном портале государственных и муниципальных услуг (в случае подачи заявления в электронном виде) _________________________________________________________________________________________

выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления ______________________________________________________________________________________________

выдать на бумажном носителе при личном обращении в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг (в случае подачи заявления в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг) ______________________________________________________________________________________________

направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ______________________________________________________________________________________________

Указывается один из перечисленных способов

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписывая    настоящее  заявление,  я  бессрочно  даю  согласие  на

обработку    (сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение,

использование,  распространение)  своих  персональных данных, указанных в

настоящем    заявлении,  для  целей  размещения  в  системе  электронного

делопроизводства и документооборота.

_____________________________ ________________ _______________________

  (должность, в случае если      (подпись)      (расшифровка подписи)

     заявителем является

       юридическое лицо)

 М.П.

(при наличии)

 Дата