-------------------------------------------------+------------------------------------------------
Достоверность и полноту сведений, | Заполняется работником налогового органа
указанных в настоящем заявлении, подтверждаю: |
| Сведения о представлении заявления
+-+ 1 - законный представитель организации/ | +-+-+
| | индивидуальный предприниматель | Данное заявление представлено (код) | | |
+-+ 2 - уполномоченный представитель | +-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | +-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | на |1|-|-| страницах с приложением копии
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | +-+-+-+ документа
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | +-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | на | | | | листах
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | +-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
(фамилия, имя, отчество(при наличии) полностью) |Дата представления | | | | | | | | | | |
Номер контактного телефона |заявления +-+-+.+-+-+.+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |
Подпись_____ Дата | | | | | | | | | | | |
+-+-+.+-+-+.+-+-+-+-+ |
|
Наименование и реквизиты документа, |
подтверждающего полномочия представителя |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |_______________________ _________________________
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | Фамилия, имя,отчество Подпись
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (при наличии)
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
|
+-+ +-+
+-+ +-+