Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации от 22 апреля 2024 г. N 643 "Об утверждении форм документов и сведений, применяемых в целях назначения и выплаты страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию"
- Приложение N 4. Заявление о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком
Приложение N 4. Заявление о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком
Приложение N 4
к приказу Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации
от 22 апреля 2024 г. N 643
Форма
Заявление
о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
В | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
(полное или сокращенное (при наличии) наименование организации (обособленного
подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального
предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным
предпринимателем, или наименование территориального органа Фонда пенсионного
и социального страхования Российской Федерации)
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
от | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (его уполномоченного представителя)
Прошу назначить
Фамилия
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Имя
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Отчество (при наличии)
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Страховой номер индивидуального лицевого счета
+-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+
| | | |-| | | |-| | | | | | |
+-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+
ежемесячное пособие по уходу за ребенком
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка
Фамилия
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Имя
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Отчество (при наличии)
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Дата рождения (дд-мм-гггг)
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
| | |-| | |-| | | | |
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
Страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка (при наличии)
+-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+
| | | |-| | | |-| | | | | | |
+-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
за период с | | |-| | |-| | | | | по | | |-| | |-| | | | |
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
Полноту и достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю, согласен с их
передачей в территориальный орган Фонда пенсионного и социального страхования
Российской Федерации и обработкой персональных данных в целях назначения и выплаты
ежемесячного пособия по уходу за ребенком
+--------------------------+
Подпись заявителя (его уполномоченного представителя) | |
+--------------------------+
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
Дата подачи заявления (дд-мм-гггг) | | |-| | |-| | | | |
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
Заявление принял
_________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя
организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия,
имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя),
не признаваемого индивидуальным предпринимателем)
___________________________ ______________________ М.П.
(подпись) (дата) (при наличии)
Отметка территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования
Российской Федерации
Заявление принял
________________________________________ _____________ __________________
(должность, фамилия, имя, отчество (подпись) (дата)
(при наличии)
+-+-+-+-+
Код территориального органа Фонда пенсионного и | | | | |
социального страхования Российской Федерации +-+-+-+-+
Открыть документ в системе ГАРАНТ