Приложение N 6. Уведомление о прекращении права застрахованного лица на получение ежемесячного пособия по уходу за ребенком

Приложение N 6
к приказу Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации
от 22 апреля 2024 г. N 643

Форма

                                   Уведомление

             о прекращении права застрахованного лица на получение

                      ежемесячного пособия по уходу за ребенком

   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

В  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

   (наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования

                                     Российской Федерации)

   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

от | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

     (полное или сокращенное (при наличии) наименование организации (обособленного

          подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального

              предпринимателя или физического лица, не признаваемого

                            индивидуальным предпринимателем)

Регистрационный номер

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

в случае

+-+

| | прекращения с ним трудовых отношений;

+-+

| | смерти ребенка;

+-+

| | прекращения обстоятельств, наличие которых явилось основанием для назначения и выплаты

+-+ соответствующего пособия;

+-+       +------------------------------------------------------------------------------+

| | иное  |                                                                              |

+-+       +------------------------------------------------------------------------------+

I. Сведения о получателе пособия

Фамилия

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Имя

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Отчество (при наличии)

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Страховой номер индивидуального лицевого счета

+-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+

| | | |-| | | |-| | | |-| | |

+-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+

II. Сведения о ребенке

Фамилия

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Имя

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Отчество (при наличии)

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Дата рождения (дд-мм-гггг):

+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

| | |-| | |-| | | | |

+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)

+-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+

| | | |-| | | |-| | | |-| | |

+-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+

III. Иные сведения

                                               +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

Сведения о документе,                       от | | |-| | |-| | | | |

подтверждающем прекращение обязательств,       +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

наличие которых явилось основанием

для назначения и выплаты пособия

                                               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                            N  | | | | | | | | | | | |

                                               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-----------------------------------------------------------------------------+

|                                                                             |

+-----------------------------------------------------------------------------+

      (наименование документа, подтверждающего прекращение обязательств,

     наличие которых явилось основанием для назначения и выплаты пособия)

Уведомление представил

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя

организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии)

    индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо

   фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного

       представителя), не признаваемого индивидуальным предпринимателем)

______________________ _____________________            М.П.

    (подпись)                 (дата)               (при наличии)

Контактный номер телефона

(с указанием кода) страхователя

(уполномоченного представителя)

       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

       |+| | | | | | | |-| | | |-| | | |-| | |-| | |

       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Адрес электронной почты              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

страхователя (уполномоченного        | | | | | | | | | | | | | | | |

представителя) (при наличии)         +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Отметка территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования

Российской Федерации

Уведомление получил

__________________________________________________ __________ ________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)    (подпись)      (дата)

                                                                +-+-+-+-+

Код территориального органа Фонда пенсионного и                 | | | | |

социального страхования Российской Федерации                    +-+-+-+-+