Приложение. Согласие на обработку персональных данных

Приложение
к Порядку

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

         фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

       субъекта персональных данных или его представителя

проживающий (ая) по адресу: ________________________________________

                                     адрес места жительства

____________________________________________________________________

          субъекта персональных данных или его представителя

основной документ, удостоверяющий личность _________________________

                                              наименование и номер

____________________________________________________________________

       основного документа, удостоверяющего личность субъекта

            персональных данных или его представителя,

___________________________________________________________________,

 сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе

ИНН/СНИЛС (*)

___________________________/_________________________

контактный телефон ________________________________________________,

настоящим подтверждаю свое согласие комитету по дорожному  хозяйству

и   транспорту   города Барнаула   (Алтайский край,   город Барнаул)

на обработку моих персональных данных в соответствии  с требованиями

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Перечень персональных данных, на обработку  которых дается согласие:

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), место  жительства,

пол, возраст, дата и место рождения, личная  подпись,  наименование,

номер,  дата выдачи основного  документа,  удостоверяющего  личность

субъекта персональных данных, сведения о выдавшем основной  документ

органе, почтовый  адрес   для   направления корреспонденции, телефон

и иные  персональные   данные,    содержащиеся     в     документах,

предоставляемых в соответствии с Порядком.

Персональные данные   передаются   в   целях    получения   согласия

в письменной форме владельца автомобильных  дорог  местного значения

городского округа - города Барнаула    Алтайского края    в    целях

строительства,    реконструкции,    капитального ремонта,   ремонта,

являющихся сооружениями  пересечения   автомобильной дороги местного

значения   с   другими автомобильными    дорогами    и    примыкания

автомобильной дороги к другой автомобильной дороге.

Персональные  данные   передаются   с   согласием    их    обработки

с использованием средств автоматизации  или  без использования таких

средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение   (обновление,  изменение),   извлечение,   использование,

предоставление,   доступ,   обезличивание,   блокирование, удаление,

уничтожение персональных данных.

Согласие на обработку персональных данных  действует  неограниченное

время (бессрочно).

Условием   прекращения   обработки   персональных   данных  является

поступление в комитет по дорожному  хозяйству  и  транспорту  города

Барнаула письменного заявления о прекращении обработки  персональных

данных с  указанием   даты    прекращения     действия     согласия.

Уведомлен (а), что в случае    отзыва    согласия    на    обработку

персональных данных комитет продолжает обработку персональных данных

субъектов персональных данных без их согласия при наличии оснований,

указанных в   пунктах 2-11   части 1 статьи 6,    части 2 статьи 10,

части 2 статьи 11    Федерального  закона   от   27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".

Подтверждаю,    что     ознакомлен (а)     с     Федеральным законом

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и  обязанности

в   области защиты   персональных данных   мне   известны и понятны,

согласие на обработку  персональных данных  даю  свободно,  с учетом

воли и в своих интересах.

_____________________________ ___________ "___" ______________ 20___

  фамилия и инициалы имени,     подпись        дата подписания

    отчества (последнее -

    при наличии) субъекта

     персональных данных

______________________________

* заполняется по усмотрению заявителя.