Приложение

Приложение
к постановлению администрации
городского округа Ревда
от 13 июня 2024 г. N 1730

"Приложение N 1
к Административному регламенту

                              В МКУ "УГЗ городского округа Ревда"

                              от ________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                              Паспорт: серия ____________ N _____________

                              Выдан: "____" _____________ ______ г.

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              Адрес проживания: _________________________

                              ___________________________________________

                              тел. ______________________________________

                              Email:

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас разрешение на установку надмогильного сооружения _________

________________________________________________________________ размером

_________________________________ вид и материал надмогильного сооружения

на ______________________________________________________________________

                           (наименование кладбища)

кладбище сектор _____________ на могиле захороненного ___________________

__________________________________________________ (Ф.И.О. захороненного)

     Дата смерти "_____" ____________ ____ г.

     Лицом,  исполнившим  обязанность  осуществить  погребение  умершего,

либо    лицом    ответственным    за  захоронение  (представителем  лица,

ответственного  за  захоронение, уполномоченным в установленном порядке),

являюсь я.

     Установка намогильного сооружения будет производится

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование организации ИП, ООО, др.)

     с  "______"  ____________ 20___ г. по "______" ____________ 20___ г.

на  основании  договора  N ____________ от "________" ____________ 20 ___

г.,    в    соответствии    с  требованиями,  установленными  действующим

законодательством РФ.

     Основание:

     Прилагаемые документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Мне  разъяснено,  что  при  причинении третьими лицам и их имуществу

при  проведении работ на месте захоронения, вред подлежит возмещению мной

согласно законодательству РФ.

                                Подпись ______________/__________________

                                "____" ___________ 20 ___ г. Фамилия И.О.

     Настоящим  заявлением  я, своей волей и в своем интересе подтверждаю

согласие  на  обработку  моих  персональных  данных Учреждением в целях и

объеме,  необходимых  для  предоставления  муниципальной  услуги  "Выдача

разрешения на установку намогильного сооружения".

     Вышеприведенное  согласие  на  обработку  моих  персональных данных,

представлено  с  учетом  требований  Федерального  закона от 27 июля 2006

года  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных",  в  соответствии  с  которыми

обработка  персональных  данных,  осуществляемая  на  основе федерального

закона  либо для исполнения договора, стороной в котором я являюсь, может

осуществляться  Учреждением без моего дополнительного согласия. Настоящее

согласие  является  бессрочным.  Порядок  отзыва настоящего согласия - по

личному заявлению субъекта персональных данных.

                                  "____" _______________ 20 ____ г.

                                  __________/____________________________

                                     (подпись, фамилия, имя, отчество)

                                РАЗРЕШЕНИЕ

                   НА УСТАНОВКУ НАМОГИЛЬНОГО СООРУЖЕНИЯ

                                  На основании заявления гр.

                                  _______________________________________

                                  ______________________________ (Ф.И.О.)

     считаю, что установка намогильного сооружения ______________________

_________________ Вид намогильного сооружения из материала ______________

___________ размером _________________________ на территории_____________

____________ кладбища сектор _____________________________ на могиле ____

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. захороненного)

     Заключение: Установка намогильного сооружения ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сотрудник МКУ "УГЗ городского округа Ревда"

     ____________________/____________ "___" _______________ 20 ____ г.

           Фамилия И.О.     подпись

     М.П.

     С  правилами  проведения  работ  по установке намогильных сооружений

ознакомлен: Подпись ______________________ Дата ___________________

                           АКТ ПРИЕМКИ-ПЕРЕДАЧИ

            МЕСТА ПОСЛЕ УСТАНОВКИ НАМОГИЛЬНОГО СООРУЖЕНИЯ

     После  установки  намогильного сооружения место приведено в порядок.

Претензий со стороны Учреждения нет.

                                 Сотрудник МКУ "УГЗ городского

                                 округа Ревда" _________________________/

                                 _______________ Ф.И.О. подпись

Дата _______________ г.

     После установки намогильного сооружения имеются следующие недостатки

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Устранить выявленные недостатки в течение 10 рабочих дней.

                                 Сотрудник МКУ "УГЗ городского

                                 округа Ревда" _________________________/

                                 _______________ Ф.И.О. подпись

Дата _______________ г.

                  Установщик ____________________________________________

                                  (Наименование организации)

     Специалист по установке намогильных сооружений

_______________________________________ Дата "___" ____________ 20 ___ г.

         Должность Ф.И.О.