Приложение 3

Приложение 3
к изменениям
в постановление Администрации города
Ханты-Мансийска от 02.07.2020 N 771-1
"Об утверждении административного
регламента предоставления муниципальной
услуги "Согласование проведения переустройства
и (или) перепланировки помещения
в многоквартирном доме"

"Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проведения переустройства
и (или) перепланировки помещения
в многоквартирном доме"

куда: Департамент градостроительства

и архитектуры Администрации

города Ханты-Мансийска

от кого: ___________________________

____________________________________

____________________________________

(полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица)

____________________________________

____________________________________

(контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес,

юридический адрес)

____________________________________

____________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные документа, удостоверяющего личность, контактный телефон, адрес электронной почты уполномоченного лица)

____________________________________

(данные представителя заявителя)

Заявление
о выдаче документа, подтверждающего завершение переустройства и (или) перепланировки помещения

в многоквартирном доме ________________________________________________________________

            (указывается наниматель, собственник, либо собственники помещения, находящегося

________________________________________________________________

в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

________________________________________________________________

либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

Место нахождения помещения:_____________________________________

________________________________________________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное образование,

________________________________________________________________.

(поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и), наниматель(и) помещения___________________________

_________________________________________________________________

________________________________________________________________.

Прошу принять работы по переустройству и (или) перепланировке в многоквартирном доме, выполненные в соответствии с проектной документацией

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(наименование проекта, шифр, наименование разработчика проектной документации)

________________________________________________________________,

на основании _______________________ от "_____" _________ 20___ года

наименование органа _____________________________________________.

Работы, предусмотренные проектом, выполнены в сроки:

Начало работ:___________________________________________________.

Окончание работ:________________________________________________.

К заявлению прилагаются следующие документы:____________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу выдать (направить):

		лично в МФЦ;

		лично в Департаменте;

		посредством почтовой связи;

		направить в форме электронного документа в личный кабинет на "Едином портале государственных и муниципальных услуг";

		направить в форме электронного документа на адрес электронной почты:__________________________________________________________.

Подписи лиц, подавших заявление:

"___" _________ 20___ года ______________     ________________________

                              (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" _________ 20___ года ______________     ________________________

                              (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" _________ 20___ года ______________     ________________________

                              (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" _________ 20___ года ______________     ________________________

                              (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

".