Приложение 4

Приложение 4
к изменениям
в постановление Администрации города
Ханты-Мансийска от 02.07.2020 N 771-1
"Об утверждении административного
регламента предоставления муниципальной
услуги "Согласование проведения переустройства
и (или) перепланировки помещения
в многоквартирном доме"

"Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проведения переустройства
и (или) перепланировки помещения
в многоквартирном доме"

Акт
приемочной комиссии по переустройству и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

г. Ханты-Мансийск "____" _________20__ года

Комиссия, назначенная____________________________________________

________________________________________________________________

Состав комиссии:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

                       (фамилия, инициалы, должность)

установила:

1. Заявителем ___________________________ предъявлены к приемке

(фамилия, имя, отчество (последние - при наличии)

ремонтно-строительные работы по переустройству и перепланировке помещения в многоквартирном доме по адресу: __________________________________________________

________________________________________________________________.

2. Ремонтно-строительные работы произведены по переустройству и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме на основании

________________________________________________________________

          (наименование, N, дата разрешительного документа)

________________________________________________________________

3. При визуальном осмотре выявлено выполнение следующих работ:

________________________________________________________________

       (описание произведенных ремонтно-строительных работ)

________________________________________________________________

________________________________________________________________.

Решение комиссии:

Считать завершенными ремонтно-строительные работы по переустройству и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме по адресу: ____________________________

________________________________________________________________.

Члены комиссии: ________________ _________________________

                        (подпись)         (расшифровка подписи)

________________ _________________________

      (подпись)        (расшифровка подписи)

________________ _________________________

      (подпись)        (расшифровка подписи)

Заявитель(и): ________________ _________________________

                     (подпись)        (расшифровка подписи)

________________ _________________________

      (подпись)        (расшифровка подписи)

Объект по адресу: ________________________________________________

_________________________________________________________________

соответствует требованиям ________________________________________

________________________________________________________________.

Представитель проектной организации:

____________________ ________________ ______________________

      (должность)            (подпись)       (расшифровка подписи)

М.П.

".