Приложение 4

Приложение 4
к изменениям
в постановление Администрации города
Ханты-Мансийска от 02.07.2020 N 774-1
"Об утверждении административного
регламента предоставления муниципальной
услуги "Перевод жилого помещения
в нежилое помещение и нежилого
помещения в жилое помещение"

"Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Перевод жилого помещения
в нежилое помещение и нежилого
помещения в жилое помещение"

Утверждаю

_________________________

(должность,

_________________________

фамилия, инициалы,

_________________________

подпись)

_________________________

МП

Акт приемочной комиссии
выполнения ремонтно-строительных работ по переустройству и (или) перепланировке, и (или) иных работ переводимого помещения

г. Ханты-Мансийск

"____" ______20___ года

Комиссия, назначенная____________________________________________

Состав комиссии:_________________________________________________

________________________________________________________________

                       (фамилия, инициалы, должность)

установила:

1. Заявителем _______________________________________ предъявлены

    (фамилия, имя, отчество (последние - при наличии)

к приемке ремонтно-строительные работы по переустройству и перепланировке переводимого помещения по адресу:__________________________________________________

________________________________________________________________.

2. Ремонтно-строительные работы произведены по переустройству и (или) перепланировке, и (или) иных работ переводимого помещения на основании

_______________________________________________________________.

        (наименование, N, дата разрешительного документа)

3. При визуальном осмотре выявлено выполнение следующих работ:

________________________________________________________________

         (описание произведенных ремонтно-строительных работ)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________.

Решение комиссии:

Считать завершенными ремонтно-строительные работы по переустройству и (или) перепланировке переводимого помещения по адресу:_______________________________________________________.

Члены комиссии:

__________________   ______________________

      (подпись)         (расшифровка подписи)

__________________   ____________________

      (подпись)         (расшифровка подписи)

__________________   ____________________

      (подпись)         (расшифровка подписи)

Заявитель(и):

__________________   ____________________

      (подпись)         (расшифровка подписи)

__________________   ____________________

      (подпись)         (расшифровка подписи)

Объект по адресу:___________________________________________________________

____________________________________________________________________________

соответствует требованиям __________________________________________________

___________________________________________________________________________.

Представитель проектной организации:

____________________    ________________      ______________________

        (должность)             (подпись)            (расшифровка подписи)

М.П.

".