Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города
Новокузнецка
от 24.06.2024 N 133

Приложение N 1
к Порядку предоставления
меры социальной поддержки
молодым специалистам
медицинских организаций
государственной системы
здравоохранения
Кемеровской области - Кузбасса,
расположенных на территории
Новокузнецкого городского округа

В Управление социальной защиты населения

__________________ района

Комитета социальной защиты

администрации города Новокузнецка

от ______________________

(Ф.И.О. гражданина)

____________________________

(адрес места жительства)

телефон _________________________

Заявление
о предоставлении единовременной денежной выплаты

В соответствии с решением Новокузнецкого городского Совета народных депутатов от 26.12.2017 N 12/118 "О мере социальной поддержки молодым специалистам медицинских организаций государственной системы здравоохранения Кемеровской области - Кузбасса, расположенных на территории Новокузнецкого городского округа" прошу предоставить мне единовременную денежную выплату.

Разъяснены порядок и условия предоставления единовременной денежной выплаты.

Предупрежден (а) о необходимости информировать орган социальной защиты населения об обстоятельствах, влекущих возврат предоставленной единовременной денежной выплаты в полном объеме, в течение 10 дней со для их возникновения.

___________________

(подпись заявителя)

Единовременную денежную выплату прошу перечислить _________________________

__________________________________________________________________________

(наименование банка, N счета)

Дата ________________ Подпись _____________________

К заявлению прилагаются (нужное отметить):

1.	Копия документа, удостоверяющего личность гражданина
2.	Копия диплома о высшем или среднем профессиональном медицинском образовании
3.	Копия документа об аккредитации специалиста (или до 01.01.2026 сертификата специалиста)
4.	Копия трудовой книжки или выписка (сведения) о трудовой деятельности по последнему месту работы (при ведении трудовой книжки в электронном виде)
5.	Копия трудового договора с медицинской организацией
6.	Копия документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета, в том числе в форме электронного документа
7.	Копия свидетельства о постановке на учет физического лица в налоговом органе по месту жительства на территории Российской Федерации
8.	Письменное обязательство проработать в медицинской организации не менее трех лет и возвратить денежные средства, полученные в качестве единовременной денежной выплаты, в случае прекращения (расторжения) трудового договора до истечения указанного срока

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность. Копии документов, находящиеся в личном деле, сверены - изменений нет	Заявление принял (ФИО специалиста) ________________________
	Регистрационный номер, дата заявления	Подпись специалиста
	Дата __________ N ___	_________________

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление
о приеме документов для предоставления единовременной денежной выплаты

Заявление и документы гражданина ____________ зарегистрированы.

Регистрационный номер заявления	Заявление принял (ФИО специалиста) _________________________
	Регистрационный номер, дата заявления	Подпись специалиста
	Дата __________ N ___	________________

Копии с подлинниками сверены. Подлинники возвращены заявителю.

"____" __________ 20__ г. Специалист _______________________