Приложение N 3. Заявка на аккредитацию средства массовой информации при Совете

Приложение N 3
к Правилам аккредитации журналистов и
технических специалистов средств
массовой информации при Совете
муниципального образования
город-курорт Анапа

                                               "Председателю Совета

                                               муниципального образования

                                               город-курорт Анапа

                                               __________________________

                                                        (Ф.И.О.)

Заявка
на аккредитацию средства массовой информации при Совете

Информация о СМИ

Полное название СМИ
Периодичность выхода СМИ
Тираж (для печатных СМИ)
Место нахождения редакции
Почтовый адрес (с индексом)
Регион распространения
Номера телефонов, номер факса, адрес электронной почты редакции
Адрес интернет-сайта СМИ
Модель вносимой фото- или телекамеры, заводской номер

Личные данные журналистов и технических специалистов

Фамилия, имя, отчество, псевдоним (если имеется)	Должность в редакции	Паспортные данные (серия, номер, дата и место рождения адрес регистрации)	Телефоны (домашний, рабочий, мобильный), адрес электронной почты

Должность

руководителя редакции   ________________________  _______________________

                        (личная подпись, печать)   (расшифровка подписи)