Приложение N 1. Форма акта о выявлении незаконно установленного средства размещения информации

Приложение N 1
к Положению о порядке монтажа,
эксплуатации и демонтажа средств
размещения информации на территории
городского округа Дубна Московской области

Форма

                             АКТ N ___

   о выявлении незаконно установленного средства размещения информации

                Фотофиксация (при необходимости)

             +-------------------------------------+

             |                                     |

             |        место для материалов         |

             |                                     |

             +-------------------------------------+

     "___" _______________ 20 __ года проведён визуальный осмотр средства

размещения информации по адресу: _______________________________________.

                                       адрес места размещения

________________________________________________________________________.

                тип, вид средства размещения информации

     Владелец средства размещения информации:

________________________________________________________________________.

              организации, должность руководителя, ФИО,

                    юридический / почтовый адрес

     Законный владелец недвижимого имущества, к   которому   присоединено

средство размещения информации:

________________________________________________________________________.

         наименование организации, должность руководителя, ФИО,

                    юридический / почтовый адрес

Информация о состоянии разрешительной документации	Информация по визуальному обследованию средства размещения информации

Мониторинг провели:

____________________________________ _____________________ Ф.И.О.

   должность уполномоченного лица            подпись

           Администрации                                           МП

____________________________________ _____________________ Ф.И.О.

должность уполномоченного лица подпись

Администрации МП