Приложение N 3. Заявление на предоставление дополнительных мер социальной поддержки

Приложение N 3
к Порядку предоставления
дополнительных мер социальной
поддержки отдельным категориям
граждан в связи с исполнением
полномочий председателей уличных
комитетов в секторе индивидуальной
жилой застройки на территории
Новокузнецкого городского округа

Руководителю муниципальной
образовательной организации
Новокузнецкого городского округа

______________________________

______________________________

(наименование образовательной организации)

от __________________________

(Ф.И.О.(при наличии) заявителя)

_____________________________,

контактный телефон _________________

Заявление

Я,

_________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

документ, удостоверяющий личность _______ серии _____ N _______,

выдан _____________________________________________________,

(кем и когда выдан)

_________________________________________________________,

зарегистрированная (ый) по адресу:

_________________________________________________________

_________________________________________________________,

(населенный пункт, улица, дом, квартира)

проживающая (ий) по адресу:

_________________________________________________________

_________________________________________________________,

(населенный пункт, улица, дом, квартира)

избрана (избран) ___________________________________________,

(наименование органа территориального общественного самоуправления)

что подтверждается ________________________________________

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего избрание)

_________________________________________________________

На основании решения Новокузнецкого городского Совета народных депутатов от 05.12.2023 N 15/107 "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в связи с исполнением полномочий председателей уличных комитетов в секторе индивидуальной жилой застройки на территории Новокузнецкого городского округа", постановления администрации города Новокузнецка от _______ N ________ "О порядке предоставления дополнительных мер социальной поддержки отдельным категориям граждан в связи с исполнением полномочий председателей уличных комитетов в секторе индивидуальной жилой застройки на территории Новокузнецкого городского округа" (далее - Порядок) и пункта 4 приложения N 2 "Категории граждан, для которых снижен размер родительской платы" к постановлению администрации города Новокузнецка от 18.09.2017 N 147 "Об установлении платы за присмотр и уход за детьми в муниципальных образовательных организациях, реализующих образовательную программу дошкольного образования" прошу предоставить мне дополнительную меру социальной поддержки в виде снижения размера платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и уход за детьми в муниципальных образовательных организациях Новокузнецкого городского округа, реализующих образовательную программу дошкольного образования, на 20% в отношении несовершеннолетнего ребенка, родителем (иным законным представителем) которого я являюсь:

_________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения несовершеннолетнего ребенка)

О решении, принятом по результатам рассмотрения настоящего заявления и приложенных к нему документов, прошу уведомить меня в течение двух рабочих дней со дня его принятия следующим способом:

_________________________________________________________

(указать способ уведомления)

Я, _______________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

ознакомлена (ознакомлен) с Порядком и обязуюсь письменно уведомить образовательную организацию об основаниях, при наступлении которых предоставление дополнительной меры социальной поддержки подлежит прекращению, в течение пяти рабочих дней со дня их наступления.

В случае необоснованного получения дополнительной меры социальной поддержки обязуюсь перечислить ее стоимость в денежном выражении в добровольном порядке в течение десяти рабочих дней с даты получения соответствующего требования.

Настоящим заявлением в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку (включая запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) своих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего ребенка, указанных в настоящем заявлении и приложенных к нему документах.

Я проинформирована (проинформирован), что под обработкой персональных данных понимается совершение действий (операций) с персональными данными, предусмотренных статьей 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее согласие действует со дня подписания настоящего заявления до дня его отзыва в письменной форме.

Я уведомлена (уведомлен), что в случае отзыва настоящего согласия образовательная организация вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Приложения:

N п/п	Наименование документа	Отметка о наличии (отсутствии) документа
1.	Копия документа, удостоверяющего личность заявителя
2.	Копия документа, удостоверяющего личность несовершеннолетнего ребенка
3.	Копия документа, подтверждающего, что заявитель является родителем или иным законным представителем несовершеннолетнего ребенка
4.	Копия удостоверения руководителя органа территориального общественного самоуправления

"_____" ___________ 20 ____ года

__________________	______________________
(подпись)	(расшифровка подписи)

Принял:

"_____" ___________ 20 ____ года

____________________	_______________	__________________
(наименование должности)	(подпись)	(расшифровка подписи)