Приложение N 1. Заявление о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в виде бесплатного проезда

Приложение N 1
к Порядку предоставления
дополнительных мер социальной
поддержки отдельным категориям
граждан в связи с исполнением
полномочий председателей уличных
комитетов в секторе индивидуальной
жилой застройки на территории
Новокузнецкого городского округа

Начальнику отдела общественных
отношений управления делами
администрации города Новокузнецка

от ________________________

(Ф.И.О. (при наличии) заявителя)

___________________________,

контактный телефон

___________________________

Заявление
о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в виде бесплатного проезда

Я _______________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

документ, удостоверяющий личность ______ серии _____ N ________,

выдан ____________________________________________________,

(кем и когда выдан)

зарегистрированная (ый) по адресу:

_________________________________________________________

________________________________________________________,

(населенный пункт, улица, дом, квартира)

проживающая (ий) по адресу:

_________________________________________________________

_________________________________________________________,

(населенный пункт, улица, дом, квартира)

избрана (избрана) __________________________________________,

(наименование органа территориального общественного самоуправления)

что подтверждается ________________________________________

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего избрание)

На основании решения Новокузнецкого городского Совета народных депутатов от 05.12.2023 N 15/107 "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в связи с исполнением полномочий председателей уличных комитетов в секторе индивидуальной жилой застройки на территории Новокузнецкого городского округа", постановления администрации города Новокузнецка от _______ N _________ "О порядке предоставления дополнительных мер социальной поддержки отдельным категориям граждан в связи с исполнением полномочий председателей уличных комитетов в секторе индивидуальной жилой застройки на территории Новокузнецкого городского округа" (далее - Порядок) прошу предоставить мне дополнительную меру социальной поддержки в виде бесплатного проезда на автомобильном транспорте общего пользования (автобус) и городском наземном электрическом транспорте общего пользования (трамвай, троллейбус) по муниципальным маршрутам регулярных перевозок по регулируемым тарифам в границах Новокузнецкого городского округа.

Решение, принятое по результатам рассмотрения настоящего заявления и приложенных к нему документов, прошу направить в течение двух рабочих дней со дня его принятия следующим способом:

_________________________________________________________

(указать способ направления)

Я, _______________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

ознакомлена (ознакомлен) с Порядком и обязуюсь письменно уведомить отдел общественных отношений управления делами администрации города Новокузнецка об основаниях, при наступлении которых предоставление бесплатного проезда подлежит прекращению, в течение пяти рабочих дней со дня их наступления.

В случае необоснованного получения дополнительной меры социальной поддержки обязуюсь перечислить ее стоимость в денежном выражении в добровольном порядке в течение десяти рабочих дней с даты получения соответствующего требования.

Настоящим заявлением в соответствии с Федеральным законом от N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку (включая запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) своих персональных данных, указанных в настоящем заявлении и приложенных к нему документах.

Я проинформирована (проинформирован), что под обработкой персональных данных понимается совершение действий (операций) с персональными данными, предусмотренных статьей 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее согласие действует со дня подписания настоящего заявления до дня его отзыва в письменной форме.

Я уведомлена (уведомлен), что в случае отзыва настоящего согласия отдел общественных отношений управления делами администрации города Новокузнецка вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Приложения:

N п/п	Наименование документа	Отметка о наличии (отсутствии) документа
1.	Копия документа, удостоверяющего личность заявителя
2.	Копия протокола собрания (конференции) граждан, осуществляющих территориальное общественное самоуправление
3.	Копия удостоверения руководителя органа территориального общественного самоуправления

"_____" ___________ 20 ____ года

__________________	______________________
(подпись)	(расшифровка подписи)

Принял:

"_____" ___________ 20 ____ года

____________________	_______________	___________________
(наименование должности)	(подпись)	(расшифровка подписи)