Приложение 2. Согласие гражданина на обработку персональных данных

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по принятию решения
о предоставлении (отказе в предоставлении)
единовременной выплаты женщинам,
родившим в медицинской организации,
расположенной на территории Ленинградской области,
и нуждающимся в перевозке из медицинской организации
к месту жительства на территории Ленинградской области

                                                                    форма

                                Согласие

               гражданина на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

             (Ф.И.О. заявителя/представителя заявителя полностью)

"___" __________ года рождения,

Документ, удостоверяющий

личность: _______________________________________________________________

Серия ______ номер __________ Дата выдачи "___" _______________ г.

кем выдан _______________________________________________________________

Адрес

регистрации: ____________________________________________________________

Полномочия

подтверждены ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование  и  реквизиты  доверенности   или   иного   документа,

                  подтверждающего полномочия  представителя)

     В  соответствии  с  пунктом  4  статьи  9  Федерального    закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие

________________________________________________________________________,

                         (ЦСЗН, адрес - далее оператор)

на   обработку   моих  персональных  данных  (фамилии,  имени,  отчества,

даты   рождения,   паспортных   данных,   места     жительства, сведений,

содержащихся  в  представленных  документах,  фотографии),   персональных

данных заявителя

_________________________________________________________________________

         (указываются полные фамилия, имя, отчество, дата рождения)

с   целью   получения   государственной  услуги  по  принятию   решения о

предоставлении (отказе в предоставлении) единовременной выплаты женщинам,

родившим  в  медицинской   организации,   расположенной   на   территории

Ленинградской  области,  и  нуждающимся  в   перевозке   из   медицинской

организации к месту жительства на территории Ленинградской  области,  мер

социальной поддержки в сфере социальной защиты населения, а именно: сбор,

использование,  систематизацию,   передачу,   накопление,   блокирование,

хранение, уничтожение (обновление,  изменение),  распространение,  в  том

числе передачу третьим лицам: федеральным органам исполнительной власти и

их  территориальным  органам,  органам  исполнительной  власти  субъектов

Российской Федерации и подведомственным им  государственным  учреждениям,

органам  местного  самоуправления  и  подведомственным  им  муниципальным

учреждениям и другим организациям, учреждениям и ведомствам,  участвующим

в  предоставлении  государственных  и  муниципальных   услуг,   а   также

осуществление  любых  иных  действий  с  моими   персональными   данными,

предусмотренных действующим законодательством РФ.

     Оператор   гарантирует,   что    обработка       персональных данных

осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ.

     Я проинформирован(а), что оператор будет  обрабатывать  персональные

данные  как  неавтоматизированным,  так  и  автоматизированным   способом

обработки.

     Настоящее согласие действует до даты его отзыва мною,  указанного  в

личном заявлении, заполненного в произвольной форме, поданного оператору.

Подпись

заявителя /

представителя

заявителя        ______________   _______________________  ___________

                    (подпись)       (фамилия, инициалы)      (дата)

Принял   _______________  _______________________  ____________________

          (дата приема)     (подпись специалиста    (фамилия, инициалы)