Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по принятию решения
о предоставлении (отказе в предоставлении)
единовременной выплаты женщинам,
родившим в медицинской организации,
расположенной на территории Ленинградской области,
и нуждающимся в перевозке из медицинской организации
к месту жительства на территории Ленинградской области

                                                                    форма

                             ЛОГКУ "Центр социальной защиты населения"

                             ____________________________________________

                             от _________________________________________

                             ____________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                    заявителя/представителя заявителя)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             Реквизиты документа, удостоверяющего

                             личность заявителя/представителя заявителя:

                             вид документа ______________________________

                             серия и номер ______________________________

                             дата выдачи ________________________________

                             кем выдан __________________________________

                             код ________________________________________

                             подразделения ______________________________

                             гражданство ________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             сведения о месте жительства, телефон, e-mail

                             ____________________________________________

                             Реквизиты документа, подтверждающего право

                             представителя заявителя представлять

                             интересы(*):

                             вид документа ______________________________

                             серия и номер ______________________________

                             дата выдачи ________________________________

                             кем выдан __________________________________

                                Заявление

                 о предоставлении государственной услуги

     Прошу   назначить   единовременную   выплату   в      соответствии с

постановлением Правительства Ленинградской области от 15  мая  2024  года

N 301 "О дополнительной мере социальной поддержки в  виде  единовременной

выплаты женщинам, родившим в медицинской  организации,  расположенной  на

территории  Ленинградской  области,  и   нуждающимся   в     перевозке из

медицинской организации к месту жительства  на  территории  Ленинградской

области,  и  о   внесении   изменения   в   постановление   Правительства

Ленинградской области от 25  декабря  2007  года  N 337  "Об  утверждении

Положения  о  комитете  по  социальной  защите  населения   Ленинградской

области"

Фамилия, имя, отчество заявителя (при наличии)
Дата рождения
Гражданство
Адрес места жительства	Ленинградская область,
Дата рождения несовершеннолетнего (них)
Медицинская организация, в которой произошли роды (указывается полный адрес)	Ленинградская область,
Паспорт гражданки РФ	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения
Сведения об изменении ФИО (указываются ФИО до изменения, дата и номер документа/актовой записи об изменении ФИО, орган, выдавший документ об изменении ФИО)

_________________________________________________________________________

     Денежные средства  прошу  выплатить  на  текущий  счет,   открытый в

кредитной организации

_________________________________________________________________________

     Заявляю, что за   период   с ____ по ____ (указывается   необходимый

расчетный период  доходов) моя семья состоит из:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

                    (указываются полные ФИО, дата рождения)

Фамилия, имя, отчество (второго супруга)
Степень родства к ребенку - для родителей
Дата рождения (второго супруга)
СНИЛС (второго супруга)
Паспорт гражданина РФ (второго супруга)	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения
Реквизиты актовой записи о регистрации брака - для супруга	N и дата актовой записи
	наименование органа, составившего запись
Реквизиты актовой записи о	N и дата актовой записи
смерти	наименование органа, составившего запись
Сведения об изменении ФИО (указывается ФИО до изменения и основание изменений)	ФИО до изменения
	основание для изменения
	номер и дата актовой записи
	наименование органа, составившего запись
Сведения о детях:
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Адрес места жительства
снилс
Реквизиты актовой записи о рождении	N и дата актовой записи
	наименование органа, составившего запись
Паспорт РФ (ребенка, при наличии)	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения
Сведения о доходах семьи:
Сведения о постановке на учет в государственную службу занятости населения (да/нет) с указанием наименования службы занятости населения
Сведения о трудоустройстве родителя (родителей) на дату подачи заявления (да/нет) с указанием наименования организации и даты трудоустройства
В случае отсутствия у родителя трудовой книжки и(или) сведений о трудовой деятельности, предусмотренных Трудовым кодексом Российской Федерации (при наличии), гражданин сообщает (поставить отметку(и) "V"):	не имею трудовой книжки и(или) сведений о трудовой деятельности, предусмотренных Трудовым кодексом Российской Федерации
	нигде не работал(а) и не работаю по трудовому договору
	не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не относится к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и(или) лицензированию

     Прошу исключить из общей суммы дохода выплаченные алименты  в  сумме

_______ руб. _____  коп., удерживаемые по

_________________________________________________________________________

   (основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в  пользу  которого

                            производятся удержания)

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

     Согласен (а)  на  запрос  документов   (сведений),   необходимых для

предоставления государственных (ой) услуг (и).

     Предупрежден (а) о том, что:

     при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления  мер (ы) социальной  поддержки,  предусмотрена

уголовная ответственность статьей  159.2  Уголовного  кодекса  Российской

Федерации;

     при   запросе   документов   (сведений)   ЦСЗН,      необходимых для

предоставления  государственных(ой)   услуг(и),   вопрос   предоставления

государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений  и

о возможности представления таких документов  (сведений)  по  собственной

инициативе;

     при  наступлении  обстоятельств,  влияющих  на   предоставление меры

социальной поддержки (например:  перемена  места   жительства,  изменение

персональных данных),  необходимо  письменно  известить  ЦСЗН  через МФЦ,

либо ПГУ ЛО, либо ЕПГУ не позднее чем в месячный срок со дня  наступления

соответствующих обстоятельств.

     Уведомлен(а)  о  том,  что  возврат  излишне   выплаченных   средств

производится добровольно, в противном случае излишне выплаченные средства

взыскиваются в судебном порядке.

     Дата

     заявления ___________   ____________________________________________

                             (подпись заявителя (представителя заявителя)

     Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):

	Выдать на руки в МФЦ
	направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ.

__________________ _________________________________ _______________

      (подпись)     (фамилия, инициалы заявителя         (дата)

                      (представителя заявителя)

     Принял  ______________ ______________________ ____________________

              (дата приема)  (подпись специалиста)  (фамилия, инициалы)

-----------------------------

     (*)  В  случае  обращения  представителя  заявителя,   имеющего иной

документ, удостоверяющий личность, поле  не  заполняется  и  к  комплекту

документов прилагается копия документа.

-----------------------------