Приложение 4

Приложение 4
к Решению Думы
Каменского городского округа
от 22 ноября 2018 г. N 303

                                      В Думу Каменского городского округа

                                Согласие

                     субъекта персональных данных

                  на обработку его персональных данных

г. Каменск-Уральский

"____" ____________ 20 __ г.

Я, _____________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О.)

зарегистрированный (ая) по адресу _______________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт серия _______ N ___________, выдан _____________________________,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (дата) (кем выдан)

в  соответствии  со  статьей  9   Федерального   закона   от 27 июля 2006

года  N  152-ФЗ  "О  персональных данных" свободно, своей волей и в своем

интересе    даю    согласие    Думе    Каменского    городского   округа,

зарегистрированной  по  адресу:  623400,  г. Каменск-Уральский,  проспект

Победы  д. 38а,  на обработку (любое действие (операцию) или совокупность

действий  (операций),  совершаемых с использованием средств автоматизации

или  без  использования  таких  средств  с персональными данными, включая

сбор,    запись,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,     изменение),    извлечение,    использование,    передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

     1) фамилия, имя, отчество;

     2)  должность,  место  работы  (в  соответствии с записью в трудовой

книжке);

     3) число, месяц, год рождения;

     4)  адрес  регистрации  по месту жительства или по месту пребывания,

почтовый индекс, контактный телефон;

     5) серия и номер паспорта, кем и когда выдан;

     6)  общий  стаж  работы,  стаж  работы  в  отрасли,  стаж  работы  в

организации;

     7) образование, специальность;

     8) награды;

     Вышеуказанные  персональные  данные  предоставляю  для  обработки  с

целью  оформления  документов  для  награждения  Почетной  грамотой  Думы

Каменского  городского  округа,  Благодарственным письмом Думы Каменского

городского округа.

     Я ознакомлен (а), что:

     1)  письменное  согласие  субъекта  персональных данных на обработку

персональных  данных  действует  с даты подписания настоящего согласия до

момента отзыва мною настоящего согласия;

     2)  письменное  согласие  субъекта  персональных данных на обработку

персональных    данных  может  быть  отозвано  на  основании  письменного

заявления в произвольной форме;

     3)  в  случае  отзыва  письменного  согласия  субъекта  персональных

данных  на  обработку  персональных  данных  Дума  Каменского  городского

округа  вправе  продолжить обработку персональных данных без согласия при

наличии  оснований,  указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2

статьи  10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года N

152-ФЗ "О персональных данных";

     4)  персональные данные хранятся в Думе Каменского городского округа

в  течение  срока  хранения документов, предусмотренных законодательством

Российской Федерации.

     Настоящим    подтверждаю    достоверность  и  точность  указанных  в

письменном    согласии    субъекта    персональных  данных  на  обработку

персональных данных сведений и даю свое согласие на их обработку.

Дата начала обработки персональных данных:   ____________________________

                                                 (число, месяц, год)

                                   ___________/__________________________

                                           (подпись, расшифровка)