Приложение N 4. Согласие субъекта на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Положению "О Почетном знаке
Городской Думы города Калуги
"Совесть. Верность. Отечество"

                               СОГЛАСИЕ 

                 субъекта на обработку персональных данных

Я,_______________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность,___________серия__________N____________

выдан________________г.__________________________________________________

      (дата выдачи)                      (кем выдан)

_________________________________________________________________________

 (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия)

     в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  выражаю  согласие  Городской  Думе  города Калуги,

расположенной  по  адресу:  г. Калуга,  ул. Ленина, 93, на обработку моих

персональных  данных:  фамилии, имени, отчества, должности, места работы,

даты    и   места  рождения,  гражданства,  образования,  ученой  степени

(звания),  наград,  домашнего  адреса,  номеров  телефонов, стажа работы,

сведений  о  трудовой  деятельности,  паспортных  данных  для  достижения

следующих  целей:  реализации  Федерального закона от 06.10.2003 N 131-ФЗ

"Об  общих  принципах  организации  местного  самоуправления в Российской

Федерации".

     Я  даю согласие на следующие действия с персональными данными: сбор,

запись,  систематизация,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передача  (распространение,

представление, доступ).

     Я  согласен  (на)  с  тем, что персональные данные будут ограниченно

доступны  руководителям  и  специалистам  Городской  Думы  города  Калуги

исключительно   в  целях  обработки  персональных  данных  с  соблюдением

законодательства Российской Федерации.

     Я  информирован  (а)  о  том,  что  настоящее  заявление действует в

течение  установленного  срока  хранения моих персональных данных и может

быть отозвано мной в письменной форме.

"_____"__________________20___ г. _____________ _________________________

            дата                     подпись             Ф.И.О.

Заявление принял (а):____________________________________________________

                                (подпись, Ф.И.О. специалиста)