Приложение N 1. Заявка на участие в отборе

Приложение N 1
к Порядку предоставления из бюджета Моршанского
муниципального округа субсидии юридическим
лицам, индивидуальным предпринимателям,
осуществляющим регулярные перевозки по
регулируемым и нерегулируемым тарифам, на возмещение
недополученных доходов, возникших в связи с
предоставлением отдельным
категориям граждан льгот на проезд

                                        Администрация Моршанского

                                        муниципального округа

                                        _________________________________

                               Заявка

                          на участие в отборе

     Прошу  допустить  к  участию  в  отборе на возмещение недополученных

доходов,   возникших  в  связи  с  предоставлением  отдельным  категориям

граждан льгот на проезд, ________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование перевозчика)

в лице руководителя __________________________________ юридический адрес:

________________________________________________________________________,

ОКТМО __________________________________________________________________,

ИНН ____________________________________________________________________.

     Размер  субсидии  из  бюджета  Моршанского  муниципального  округа в

20____  году  на  возмещение  недополученных доходов, возникших в связи с

предоставлением    отдельным   категориям  граждан  льгот  на  проезд  на

территории    Моршанского    муниципального  округа  Тамбовской  области,

составляет _____________________________________________ рублей.

Месяц	Плановое количество поездок, совершенных гражданами льготных категорий автомобильным транспортом по i-му маршруту с использованием данных оператора системы, ед.	Стоимость проезда по маршруту (по регулируемому тарифу), руб.	Стоимость проезда по маршруту (по нерегулируемому тарифу), руб.	Льготная скидка,%		Плановый размер субсидии, руб. (гр.2 х гр3 х гр4 (гр.5)
				50	100
1	2	3	4	5	6	7
Январь
Февраль
Март
и т.д.
Итого:	х	х	х	х	х	х

     Настоящим  подтверждаю  подлинность  предоставляемых  для  получения

субсидии документов и их заверенных копий.

     Даю согласие на:

     публикацию  (размещение)  в  информационно-телекоммуникационной сети

"Интернет"    информации  обо  мне,  о  подаваемой  мной  заявке  и  иной

информации обо мне, связанной с отбором;

     осуществление    проверки  ГРБС  порядка  и  условий  предоставления

субсидии,  в  том  числе  в  части  достижения результатов предоставления

субсидии,  а также проверки органом муниципального финансового контроля в

соответствии  со  статьями  268.1  и  269.2 Бюджетного кодекса Российской

Федерации;

     передачу  и  обработку  моих  персональных  данных  в соответствии с

законодательством Российской Федерации.

Руководитель _____________ _______________________________

               (подпись)       (Ф.И.О. (при наличии)

М.П. (при наличии)

"____" _____________ 20___ г.

Исполнитель (Ф.И.О. (при наличии), телефон)