Приложение N 1. Заявление на установку пожарного извещателя

Приложение N 1
к Порядку оснащения автономными
дымовыми пожарными извещателями мест
проживания отдельных категорий граждан на
территории Тындинского муниципального округа

                                  В администрацию Тындинского

                                  муниципального округа Амурской области

                                  Главе Тындинского муниципального округа

                                  Т.А. Лысковой

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                             (ФИО заявителя)

                                  зарегистрированного (ой) по адресу:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  дата рождения _________________________

                                  паспорт: серия _________ N ____________

                                  выдан (когда и кем) ___________________

                                  _______________________________________

                                  контактный телефон

                                  _______________________________________

                            Заявление

    Я, _________________________________________________________________,

даю свое согласие на установку автономных дымовых  пожарных  извещателей,

на безвозмездной основе, в целях обеспечения  пожарной   безопасности   в

жилом помещении по адресу:_______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Мне  разъяснены  требования  пожарной  безопасности, предусмотренные

Федеральным   законом  от  21  декабря  1994  года  N 69-ФЗ  "О  пожарной

безопасности".

     В  соответствии  с  требованиями  статьи 9 Федерального закона от 27

июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О персональных данных", даю свое согласие на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств автоматизации,

обработку  моих  персональных  данных, включающих фамилию, имя, отчество,

адрес  регистрации  по  месту жительства и адрес фактического проживания,

состав    семьи   в  целях  обеспечения  пожарной  безопасности  в  жилом

помещении,    осуществления  действий  по  установке  автономных  дымовых

пожарных     извещателей.    Предоставляю    администрации    Тындинского

муниципального  округа право осуществлять все действия (операции) с моими

персональными    данными,    включая  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,        обновление,     изменение,    использование,    передачу

(распространение,  предоставление,  доступ),  обезличивание, блокирование

уничтожение.

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

Подпись заявителя        _________________    "___" ___________ 20 ___ г.

(субъекта персональных

  данных)