Приложение N 2. Заявление при отказе семьи от установки автономного пожарного извещателя

Приложение N 2
к Порядку оснащения автономными
дымовыми пожарными извещателями мест
проживания отдельных категорий граждан на
территории Тындинского муниципального округа

                                  В администрацию Тындинского

                                  муниципального округа Амурской области

                                  Главе Тындинского муниципального округа

                                  Т.А. Лысковой

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                             (ФИО заявителя)

                                  зарегистрированного (ой) по адресу:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  дата рождения _________________________

                                  паспорт: серия _________ N ____________

                                  выдан (когда и кем) ___________________

                                  _______________________________________

                                  контактный телефон

                                  _______________________________________

                                 Заявление

    Я, _________________________________________________________________,

от установки автономных дымовых пожарных извещателей,  на   безвозмездной

основе, в целях обеспечения пожарной безопасности   в   принадлежащем мне

(моей семье) жилом помещении по адресу: _________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________ отказываюсь.

    Мне разъяснены требования   пожарной   безопасности,  предусмотренные

Федеральным законом Российской Федерации от 21.12.1994 N 69-ФЗ.

Подпись заявителя ______________________ "___" _________ 20 ___ г.

Заявление принял "__" _____________ 20 ___ г.

_______________________ ______________  _____________________

(должность специалиста)    подпись               ФИО