Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление решения о согласовании
архитектурно-градостроительного облика объекта"
на территории муниципального образования
Среднеканский муниципальный округ
Магаданской области

от _________

_______________________________

(наименование организации или ФИО,

____________________________

адрес, контактный телефон, факс)

Заявление

О рассмотрении архитектурно-градостроительного решения объекта капитального строительства и выдаче свидетельства о согласовании архитектурно-градостроительного решения объекта капитального строительства на территории Среднеканского муниципального округа Магаданской области от

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(ФИО, документ, удостоверяющий личность (вид документа, серия, номер, кем, когда выдан) адрес места жительства, полное наименование организации с указанием организационно-правовой формы юридического лица, ИНН, ОГРН для юридических лиц: ФИО руководителя или иного уполномоченного лица, для лиц, действующих по доверенности: доверенность)

Контактная информация: тел. __________, адрес эл. почты ____________, почтовый адрес

_____________________________________________________________________

Прошу рассмотреть архитектурно-градостроительное решение объекта капитального строительства и выдать свидетельство о согласовании архитектурно-градостроительного решения объекта капитального строительства.

Кадастровый номер земельного участка, здания, строения, сооружения:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Номер ранее выданного свидетельства о согласовании архитектурно-градостроительного решения объекта капитального строительства на территории Среднеканского муниципального округа (в случае внесения изменений): ______________________

Реквизиты правоустанавливающего документа на земельный участок и (или) объекты капитального строительства:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Адрес объекта капитального строительства/адресный ориентир:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Наименование объекта капитального строительства:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Функциональное назначение объекта капитального стр