Приложение N 3. Акт завершения земляных работ

Приложение N 3
к Правилам
благоустройства территории
муниципального образования
"Большекрепинское сельское
поселение", утвержденным решением
Собрания депутатов
Большекрепинского сельского
поселения
от 04.07.2022 N 37

                                   Акт

                        завершения земляных работ

"_____" _______________ 20___ г.                               N ________

Заявитель _______________________________________________________________

  (Ф.И.О. наименование, адрес Заявителя, производящего земляные работы)

По объекту: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование объекта, адрес проведения земляных работ)

Восстановление  элементов  благоустройства,  нарушенных  в период  низких

температур наружного воздуха, провести до "_____"______________ 20____ г.

Представитель уполномоченного органа

______________________   ______________________   _______________________

     должность                    подпись                 (Ф.И.О.)

Заявитель

______________________   ______________________   _______________________

     должность                  подпись                   (Ф.И.О.)

Работы  по  восстановлению  и  озеленению   территории  после  проведения

земляных работ выполнены в полном объеме.

	Элементы благоустройства и озеленения	Ед. изм.	восстановлено/не восстановлено (нужное подчеркнуть)
			щебень	асфальт	газон/грунт
	Дорожная часть
	Проезжая часть	кв. м
	Межквартальные дороги	кв. м
	Пешеходные дорожки (замощение, плитка)	кв. м
	Тротуар	кв. м
	Отмостки	кв. м
	Камни бортовые	шт.
	Элементы благоустройства дворовых территорий
	Детская площадка, спортивная площадка	кв. м
	Ограждения	п. м
	Скамьи, беседки, столы, урны	шт.
	Элементы озеленения
	Площадки, газоны и цветники с подсыпкой	кв. м

Работы по восстановлению и озеленению (в том  числе  малых  архитектурных

форм), зеленых  насаждений  после  завершения   земляных  работ  согласно

разрешению на осуществление земляных работ от "___" ____________ 20___ г.

N _________ выполнены полностью.

Заявитель

______________________   ______________________   _______________________

     должность                   подпись                  (Ф.И.О.)

Представитель собственника территории

______________________   ______________________   _______________________

     должность                   подпись                  (Ф.И.О.)

Представитель уполномоченного органа

______________________   ______________________   _______________________

     должность                   подпись                  (Ф.И.О.)