Приложение N 1. Уведомление о проведении земляных работ

Приложение N 1
к Правилам
благоустройства территории
муниципального образования
"Большекрепинское сельское
поселение", утвержденным решением
Собрания депутатов
Большекрепинского сельского
поселения
от 04.07.2022 N 37

                                           Руководителю уполномоченного

                                           органа местного самоуправления

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           наименование юридического лица

                                           с указанием

                                           организационно-правовой формы,

                                           ______________________________

                                           место нахождения, ИНН - для

                                           юридических лиц,

                                           ______________________________

                                           ФИО, адрес регистрации  (места

                                           жительства),

                                           ______________________________

                                           реквизиты документа,

                                           удостоверяющего личность - для

                                           физических лиц

                                           ______________________________

                                           ФИО. реквизиты документа,

                                           подтверждающего

                                           ______________________________

                                           полномочия - для

                                           представителей заявителя

                                           _____________________________,

                                           ______________________________

                                           почтовый адрес, адрес

                                           электронной почты,

                                           номер телефона

                               Уведомление

                       о проведении земляных работ

     Настоящим уведомляю о необходимости  проведения  земляных   работ на

земельном участке по адресу: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование населённого пункта. улицы, номер участка, указывается

     в том числе кадастровый номер земельного участка, если он имеется)

     Необходимость проведения земляных работ обусловлена аварией ________

____________________________________________________________ (указывается

фактически  произошедшее повреждение (уничтожение) имущества в результате

произошедшей аварии).

     Представляю график планируемого проведения земляных работ:

N	Мероприятие	Начальные и конечные даты и время проведения соответствующего мероприятия

     Обязуюсь восстановить указанный в  настоящем  уведомлении  земельный

участок  в  первоначальном  виде  после  завершения  земляных    работ до

_________________________________ (указывается дата завершения исполнения

соответствующей обязанности).

     Даю согласие на обработку  моих  персональных  данных,   указанных в

заявлении,  в   порядке,   установленном   законодательством   Российской

Федерации о персональных данных(1).

___________________   ___________________________________________________

     (подпись)               (фамилия, имя и (при наличии) отчество

                                         подписавшего лица

                      ___________________________________________________

                          наименование должности подписавшего лица либо

                      ___________________________________________________

        М.П.                    указание на то, что подписавшее лицо

  (для юридических    ___________________________________________________

  лиц, при наличии)          является представителем по доверенности)