Приложение. Акт завершения земляных работ

Приложение
к Правилам благоустройства
территории муниципального образования
"Волошинское сельское поселение",
утвержденным решением Собрания
депутатов Волошинского сельского
поселения
от 20.07.2022 N 112

                                   Акт

                        завершения земляных работ

"_____" _______________ 20___ г.                                 N ______

Заявитель _______________________________________________________________

        (Ф.И.О. наименование, адрес Заявителя, производящего земляные

                                 работы)

По объекту: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование объекта, адрес проведения земляных работ)

Восстановление  элементов  благоустройства,  нарушенных  в  период низких

температур наружного воздуха, провести до "____" _______________ 20___ г.

Представитель уполномоченного органа

____________________    ______________________    _______________________

     должность                подпись                     (Ф.И.О.)

Заявитель

____________________    ______________________    _______________________

     должность                подпись                     (Ф.И.О.)

Работы  по  восстановлению  и озеленению   территории  после   проведения

земляных работ выполнены в полном объеме.

	Элементы благоустройства и озеленения	Ед. изм.	восстановлено/не восстановлено (нужное подчеркнуть)
			щебень	асфальт	газон/грунт
	Дорожная часть
	Проезжая часть	кв. м
	Межквартальные дороги	кв. м
	Пешеходные дорожки (замощение, плитка)	кв. м
	Тротуар	кв. м
	Отмостки	кв. м
	Камни бортовые	шт.
	Элементы благоустройства дворовых территорий
	Детская площадка, спортивная площадка	кв. м
	Ограждения	п. м
	Скамьи, беседки, столы, урны	шт.
	Элементы озеленения
	Площадки, газоны и цветники с подсыпкой	кв. м

     Работы  по  восстановлению  и  озеленению   (в   том     числе малых

архитектурных форм), зеленых насаждений после завершения  земляных  работ

согласно       разрешению     на     осуществление     земляных     работ

от "____" ________________ 20___ г. N ________ выполнены полностью.

Заявитель

______________________   ______________________   _______________________

      должность                  подпись                 (Ф.И.О.)

Представитель собственника территории

______________________   ______________________   _______________________

     должность                   подпись                 (Ф.И.О.)

Представитель уполномоченного органа

______________________   ______________________   _______________________

     должность                  подпись                  (Ф.И.О.)