Приложение. Заявление о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ

Приложение
к Правилам благоустройства
территории муниципального образования
"Волошинское сельское поселение",
утвержденным решением Собрания
депутатов Волошинского сельского
поселения
от 20.07.2022 N 112

                                      Руководителю уполномоченного органа

                                       __________________________________

                                             (наименование руководителя и

                                                  уполномоченного органа)

                                       __________________________________

                                       Для юридических лиц: наименование,

                                                        место нахождения,

                                       __________________________________

                                                             ОГРН, ИНН(2)

                                       __________________________________

                                       для физических лиц: фамилия, имя и

                                                  (при наличии) отчество,

                                       __________________________________

                                       дата и место рождения, адрес места

                                                 жительства (регистрации)

                                       __________________________________

                                                     реквизиты документа,

                                                 удостоверяющего личность

                                       __________________________________

                                       (наименование, серия и номер, дата

                                             выдачи, наименование органа,

                                                      выдавшего документ)

                                       __________________________________

                                                     номер телефона, факс

                                       __________________________________

                                             почтовый адрес и (или) адрес

                                              электронной почты для связи

                                Заявление

       о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ

     Прошу предоставить разрешение на  осуществление  земляных   работ на

следующем земельном участке/на земле,  государственная  собственность  на

которую не разграничена (указывается нужное).

     Кадастровый номер земельного участка: ______________________________

(если имеется).

     Местоположение земельного участка  (участка  земли,  государственная

собственность на которую не разграничена): ______________________________

__________________________________________ (указывается адрес  земельного

участка:  адрес  земельного  участка  указывается   в     соответствии со

сведениями Единого государственного реестра недвижимости, если  земельный

участок  поставлен  на  кадастровый  учет:  в  отношении   участка земли,

государственная собственность на  которую  не  разграничена,  указываются

координаты характерных точек границ