Приложение

Приложение
к распоряжению
Департамента социального
развития Тюменской области
от 27.06.2024 г. N 24-р

Положение
о технологии социального обслуживания "Приемная семья для пожилых и инвалидов"

1. Общие положения

1.1. Настоящее Положение о технологии социального обслуживания "Приемная семья для пожилых и инвалидов" (далее - Положение) разработано на основании Федерального закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации", постановления Правительства Тюменской области от 03.10.2014 N 510-п "Об утверждении Порядка предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг в Тюменской области" (далее - постановление N 510-п).

1.2. Положение определяет порядок реализации технологии социального обслуживания "Приемная семья для пожилых и инвалидов" (далее - технология, Приемная семья).

1.3. Реализация технологии осуществляется организациями социального обслуживания, учредителями которых является Тюменская область, муниципальные образования Тюменской области, осуществляющими в рамках государственного или муниципального задания оказание государственных (муниципальных) услуг "Обслуживание по технологии "Приемная семья для пожилых и инвалидов", уполномоченные заключать договоры о предоставлении услуг по технологии "Приемная семья для пожилых и инвалидов" (далее - уполномоченные организации).

1.4. Реализация технологии направлена на повышение качества жизни граждан пожилого возраста и инвалидов, обеспечение семейного ухода и укрепление традиций взаимопомощи, профилактику социального одиночества. Технология является стационарозамещающей технологией и нацелена на максимально возможное продление жизни граждан в привычных условиях и получение при этом всех необходимых для обеспечения комфортной жизни услуг, а также поддержание их социального, психологического и физического статуса.

1.5. Понятия, используемые в настоящем Положении:

1.5.1. Получатели услуг - граждане, достигшие возраста, установленного частью 1 статьи 8 Федерального закона от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях", и инвалиды старше 18 лет, признанные нуждающимися в социальном обслуживании в форме социального обслуживания на дому в соответствии с постановлением N 510-п:

1.5.1.1. нуждающиеся на основании индивидуальной программы предоставления социальных услуг в частичной посторонней помощи и содействии при выполнении повседневной бытовой деятельности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности (далее - нуждающиеся в частичной посторонней помощи);

1.5.1.2. нуждающиеся на основании индивидуальной программы предоставления социальных услуг (дополнения к индивидуальной программе предоставления социальных услуг) в постоянной посторонней помощи, не способные к самообслуживанию, самостоятельному передвижению в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности (далее - нуждающиеся в постоянной посторонней помощи);

1.5.2. Исполнители услуг - совершеннолетние дееспособные лица, имеющие регистрацию по месту жительства в Тюменской области, изъявившие желание оказывать услуги по технологии Получателям услуг.

Исполнителями услуг не могут быть:

- граждане, имеющие следующие заболевания согласно заключению медицинской организации: острые инфекционные заболевания либо хронические инфекционные заболевания в стадии обострения, тяжелого течения и (или) заразные для окружающих, а также лихорадки, сыпи неясной этиологии; туберкулез любых органов и систем с бактериовыделением, подтвержденным методом посева; тяжелые хронические заболевания кожи с множественными высыпаниями и обильным отделяемым; хронические и затяжные психические расстройства с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями, в том числе связанные с употреблением психоактивных веществ; хронический алкоголизм, наркотическая зависимость; эпилепсия с частыми припадками; злокачественные новообразования, сопровождающиеся обильными выделениями; все заболевания, требующие стационарного лечения, постоянного ухода, хронические заболевания в стадии декомпенсации (обострения);

- граждане, признанные судом недееспособными или ограниченно дееспособными;

- граждане, имеющие судимость за умышленное преступление против жизни и здоровья граждан;

- родственники Получателя услуг: супруг, совершеннолетние дети и родители, усыновители и совершеннолетние усыновленные;

- попечители (опекуны) Получателя услуг, за исключением: попечителей (опекунов) Получателей услуг, являющихся недееспособными и ограниченно дееспособными инвалидами в возрасте от 18 лет до достижения ими возраста, установленного частью 1 статьи 8 Федерального закона от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях", выбывших из организаций социального обслуживания, предоставляющих социальные услуги в стационарной форме; попечителей (опекунов) Получателей услуг в случае установления опеки или попечительства в период предоставления услуг по технологии "Приемная семья для пожилых и инвалидов".

Исполнителями услуг могут быть сотрудники уполномоченной организации.

1.5.3. Временные Исполнители услуг - совершеннолетние дееспособные лица, имеющие регистрацию по месту жительства в Тюменской области, изъявившие желание оказывать услуги по технологии Получателям услуг в период временной невозможности предоставления услуг Исполнителем услуг (наличие заболеваний, требующих стационарного лечения; необходимости выезда с территории предоставления услуг, прочих обстоятельств, временно препятствующих предоставлению услуг по технологии) на условиях, указанных в договоре о предоставлении услуг по технологии "Приемная семья для пожилых и инвалидов", но не более 30 календарных дней в указанном периоде.

1.6. Уполномоченные организации в рамках реализации технологии выявляют потенциальных Получателей услуг и Исполнителей услуг, желающих организовать Приемную семью; формируют базу данных, ведут учет потенциальных Получателей услуг и Исполнителей услуг (по форме согласно Приложению 1 к настоящему Положению).

1.7. В рамках технологии предусмотрено предоставление услуг:

1.7.1. при раздельном проживании Получателя услуг и Исполнителя услуг;

1.7.2. при совместном проживании Получателя услуг и Исполнителя услуг по месту жительства Исполнителя услуг;

1.7.3. при совместном проживании Получателя услуг и Исполнителя услуг по месту жительства Получателя услуг.

1.8. Получателям услуг услуги по технологии предоставляются бесплатно в рамках договора о предоставлении услуг по технологии "Приемная семья для пожилых и инвалидов".

2. Порядок и условия оказания услуг в рамках технологии, размер ежемесячного денежного вознаграждения Исполнителю услуг по технологии

2.1. Получатель услуг, изъявивший желание получать услуги по технологии, при наличии потенциального Исполнителя услуг подает в уполномоченную организацию заявление о предоставлении услуг по форме согласно Приложению 2 к настоящему Положению, далее - заявление), в котором указывает сведения о потенциальном Исполнителе услуг и условиях проживания при создании Приемной семьи. К заявлению Получателем услуг представляются следующие документы:

а) индивидуальная программа предоставления социальных услуг;

б) паспорт или иной документ, удостоверяющий личность гражданина;

в) паспорт или иной документ, удостоверяющий личность законного представителя гражданина, в случае если в интересах гражданина обращается его законный представитель;

г) заключение уполномоченной медицинской организации о наличии (об отсутствии) противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в форме социального обслуживания на дому, или в полустационарной форме, или в стационарной форме;

д) распорядительный акт органа опеки и попечительства о назначении опекуна (в отношении лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо не способно подать личное заявление либо если функции опекуна исполняет орган опеки и попечительства), в случае если в интересах гражданина обращается его законный представитель.

В заявлении указывается следующая информация:

- согласие Получателя услуг, нуждающегося в постоянной посторонней помощи, на предоставление услуг по технологии при условии раздельного проживания с Исполнителем услуг;

- согласие Получателя услуг на предоставление услуг Исполнителем услуг, имеющим на день подачи заявления о предоставлении социальных услуг, судимость за преступления, не относящиеся к преступлениям против жизни и здоровья граждан.

- согласие на предоставление услуг временным Исполнителем услуг (до 30 календарных дней со дня наступления обстоятельств, при которых Исполнитель услуг не сможет иметь возможность обеспечения ухода и содействия в посторонней помощи).

2.2. Исполнитель услуг, временный Исполнитель услуг (далее - Исполнители услуг) подают в уполномоченную организацию заявления о предоставлении услуг по технологии социального обслуживания "Приемная семья для пожилых и инвалидов" в качестве Исполнителя услуг/временного Исполнителя услуг (по форме согласно Приложению 3 к настоящему Положению).

Для установления личности Исполнителей услуг предъявляется паспорт или иной документ, удостоверяющий личность граждан. После установления личности Исполнителей услуг документ подлежит возврату Исполнителям услуг.

К заявлению Исполнителями услуг прилагаются следующие документы:

а) заключение медицинской организации о состоянии здоровья Исполнителя услуг (по форме согласно Приложению 4 к настоящему Положению);

б) письменное согласие всех совершеннолетних граждан, проживающих по месту жительства Исполнителя услуг, и всех совершеннолетних собственников жилого помещения, в котором проживает Исполнитель услуг (если планируется совместное проживание Получателя услуг по месту проживания Исполнителя услуг);

в) справка о наличии (отсутствии) судимости.

2.3. Уполномоченная организация в течение 1 рабочего дня со дня подачи заявлений потенциальными Исполнителями услуг проводит обследование условий жизнедеятельности Исполнителей услуг, составляет акт обследования условий жизнедеятельности Исполнителя услуг, временного Исполнителя услуг по технологии (в случае, если проживание Получателя услуг планируется по месту проживания Исполнителя услуг) (далее - акт обследования, Приложению 5 к настоящему Положению); ответственный сотрудник уполномоченной организации информирует потенциального Получателя услуг о результатах обследования условий жизнедеятельности Исполнителей услуг.

2.4. Уполномоченная организация осуществляет подбор Получателя услуг и Исполнителя услуг для создания Приемной семьи с учетом психологической совместимости (при их желании):

- проводит психологическую диагностику Получателя социальных услуг и Исполнителя услуг;

- дает рекомендации по адаптации в новых социально-психологических условиях проживания в Приемной семье.

2.5. Уполномоченная организация заключает договор о предоставлении услуг по технологии "Приемная семья для пожилых и инвалидов" (далее - договор) по форме согласно Приложению 6 к настоящему Положению в течение двух рабочих дней со дня получения заявления и документов, указанных в пункте 2.1 настоящего Положения, от Получателя услуг и заявления и документов, указанных в пункте 2.2 настоящего Положения, от Исполнителя услуг, с учетом акта обследования. Отсутствие временного Исполнителя услуг не препятствует заключению договора.

2.6. Договор составляется в 3-х или 4-х экземплярах (в зависимости от наличия временного Исполнителя услуг): по одному экземпляру остается у Получателя услуг, Исполнителя услуг, временного Исполнителя услуг (при наличии) и один экземпляр приобщается к личному делу, которое хранится в уполномоченной организации.

Договор заключается на срок по соглашению сторон, но не более срока действия индивидуальной программы предоставления социальных услуг Получателя услуг.

2.7. Договор носит гражданско-правовой характер.

2.8. При заключении договора Получатель услуг и Исполнители услуг должны быть ознакомлены с порядком и условиями предоставления услуг в рамках технологии, получить информацию о своих правах, обязанностях в соответствии с действующим законодательством, а также условиями договора.

В целях организации обучения Исполнителей услуг принципам организации ухода, использованию технических средств реабилитации, обустройству мест нахождения Получателей услуг, составлению распорядка дня, питанию, индивидуальному уходу уполномоченной организацией организуется участие указанных лиц в Школах ухода на базе медицинских организаций (организаций социального обслуживания).

2.9. Уполномоченная организация формирует личное дело на Приемную семью, к которому приобщаются документы, предоставленные Получателем услуг и Исполнителями услуг, акты обследования условий жизнедеятельности Исполнителей услуг (в случае, если проживание планируется по месту проживания Исполнителей услуг), заключение психолога уполномоченной организации (при наличии), договор.

При предоставлении услуг Исполнителем услуг одновременно двум Получателям услуг личное дело формируется на каждую Приемную семью:

- в одно личное дело на Приемную семью приобщаются оригиналы документов, предоставленные Исполнителями услуг;

- во второе личное дело на Приемную семью приобщаются копии документов, предоставленных Исполнителями услуг (с указанием информации о личном деле, содержащем оригиналы документов Исполнителей услуг).

2.10. Исполнители услуг предоставляют услуги в соответствии с условиями договора:

- с периодичностью не менее 3 посещений в неделю (при условии раздельного проживания Получателя услуг, нуждающегося в частичной посторонней помощи, и Исполнителя услуг);

- ежедневно с учетом потребности Получателя услуг (при условии совместного проживания Получателя услуг и Исполнителя услуг; при условии раздельного проживания Получателя услуг, нуждающегося в постоянном постороннем уходе, и Исполнителя услуг).

2.11. Исполнителю услуг по технологии устанавливается ежемесячное денежное вознаграждение, временному Исполнителю услуг - денежное вознаграждение.

2.12. Размер ежемесячного денежного вознаграждения Исполнителю услуг является дифференцированным и устанавливается в зависимости от категории Получателя услуг и условий проживания:

- 3 585,92 руб. (в том числе сумма налога на доходы физических лиц), если Получатель услуг относится к категории, указанной в подпункте 1.5.1.1 пункта 1.5 настоящего Положения, и проживает раздельно с Исполнителем услуг;

- 7 171,84 руб. (в том числе сумма налога на доходы физических лиц), если Получатель услуг относится к категории, указанной в подпункте 1.5.1.1 пункта 1.5 настоящего Положения, и проживает совместно с Исполнителем услуг;

- 10 758,8 руб. (в том числе сумма налога на доходы физических лиц), если Получатель услуг относится к категории, указанной в подпункте 1.5.1.2 пункта 1.5 настоящего Положения, и проживает совместно с Исполнителем услуг либо раздельно с Исполнителем услуг (на основании личного согласия).

Размер денежного вознаграждения временному Исполнителю услуг рассчитывается исходя из фактического периода оказания услуг в отчетном месяце с учетом размера денежного вознаграждения, установленного договором.

2.13. Размер ежемесячного денежного вознаграждения устанавливается Исполнителю услуг на каждого принятого в Приемную семью Получателя услуг.

2.14. При оказании услуг в течение неполного месяца размер ежемесячного денежного вознаграждения рассчитывается пропорционально исходя из периода оказания услуг в отчетном месяце.

2.15. Период (периоды) оказания социальных услуг в отчетном месяце указываются Исполнителем услуг (временным Исполнителем услуг) в акте об оказании услуг.

2.16. Выплата ежемесячного денежного вознаграждения Исполнителю услуг (денежного вознаграждения временного Исполнителя услуг) осуществляется уполномоченной организацией в соответствии с договором на основании акта об оказании услуг через кассу уполномоченной организации, посредством почтовой связи, перечисления на счет, открытый Исполнителем услуг (временным Исполнителем услуг) в кредитной организации.

Подписанный Исполнителем услуг (временным Исполнителем услуг) и Получателем услуг акт об оказании услуг предоставляется в уполномоченную организацию ежемесячно не позднее 1 числа месяца, следующего за отчетным. Один экземпляр акта хранится в уполномоченной организации, второй - у Исполнителя услуг (временного Исполнителя услуг), третий - у Получателя услуг.

2.17. Организация Приемной семьи не является основанием для возникновения прав Исполнителей услуг на имущество Получателя услуг и наоборот.

2.18. Уполномоченная организация отказывает Получателю услуг в заключении договора в следующих случаях:

а) непредставление гражданином в уполномоченную организацию документов, предусмотренных п. 2.1. настоящего Положения;

б) отсутствие в уполномоченной организации на день обращения свободного места, предназначенного для предоставления услуг по технологии;

в) несоответствие Получателя услуг и (или) Исполнителей услуг требованиям и условиям, указанным в подпунктах 1.5.1 - 1.5.2 пункта 1.5 настоящего Положения;

г) техническое состояние жилых помещений, в котором проживают Исполнители услуг, небезопасно для проживания (если планируется совместное проживание по месту проживания Исполнителей услуг) - на основании информации акта обследования;

д) отсутствие потенциального Исполнителя услуг на дату подачи заявления Получателем услуг;

е) предоставление Исполнителем услуг на день подачи заявления, указанного в пункте 2.4 настоящего Положения, услуг по технологии двум Получателям услуг.

2.19. Основаниями для прекращения предоставления услуг по технологии являются:

а) личное заявление Получателя услуг и (или) Исполнителя услуг об отказе от получения/предоставления услуг по технологии;

б) истечение срока действия договора, индивидуальной программы предоставления социальных услуг Получателя услуг;

в) смерть Получателя услуг или Исполнителя услуг;

г) изменение формы (технологии) социального обслуживания - получение социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания, получение социальных услуг в форме социального обслуживания на дому, в том числе по технологии "Стационар на дому";

д) смена места жительства (выезд Получателя услуг или Исполнителя услуг на новое место жительства за пределы территории обслуживания);

е) возникновение медицинских противопоказаний к социальному обслуживанию в форме социального обслуживания на дому у Получателя услуг (перечень противопоказаний установлен приказом Минздрава России от 02.05.2023 N 202н "Об утверждении перечня медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в форме социального обслуживания на дому, или в полустационарной форме, или в стационарной форме, а также формы заключения уполномоченной медицинской организации о наличии (об отсутствии) таких противопоказаний"); возникновение заболеваний, при наличии которых гражданин не может быть Исполнителем услуг по технологии (в соответствии с подпунктом 1.5.2 пункта 1.5 настоящего Положения);

ж) письменное заявление члена(-ов) семьи Исполнителя услуг и (или) Получателя услуг об отказе в совместном проживании Приемной семьи либо совместно с Приемной семьей;

з) привлечение к уголовной ответственности Исполнителя услуг, Получателя услуг;

и) возникновение угрозы для жизни и здоровья Получателя услуг в связи с небезопасными условиями проживания.

2.20. В случае смерти Получателя услуг до даты подписания акта об оказании услуг за отчетный месяц, акт подписывается уполномоченной организацией и Исполнителем услуг. В акт об оказании услуг включается период оказания услуг по день смерти включительно либо по фактическую дату окончания оказания услуг на основании информации Исполнителя услуг.

2.21. В случае отсутствия потенциального Исполнителя услуг на дату подачи Получателем услуг заявления об обслуживании по технологии, уполномоченная организация, как поставщик социальных услуг, предлагает гражданину заключение договора о предоставлении социальных услуг в форме социального обслуживания на дому.

В период предоставления социальных услуг в форме социального обслуживания на дому уполномоченная организация продолжает подбор потенциальных Исполнителей услуг для создания Приемной семьи.

2.22. После осуществления подбора Исполнителя услуг:

2.22.1. Получатель услуг подает в уполномоченную организацию заявление и документы в соответствии с пунктом 2.1 настоящего Положения.

2.22.2. Уполномоченная организация проводит мероприятия, указанные в пунктах 2.4 - 2.9 настоящего Положения.

3. Контроль реализации технологии

3.1. Контроль за предоставлением услуг Получателю услуг по технологии осуществляется ответственным сотрудником уполномоченной организации, курирующим предоставление социальных услуг в форме социального обслуживания на дому.

3.2. Контроль качества предоставления, своевременности и полноты оказания услуг осуществляется путем контрольных посещений Приемной семьи специалистами уполномоченной организации, при необходимости с привлечением психолога уполномоченной организации, специалиста Территориального управления (отдела) социальной защиты населения:

- один раз в месяц в течение первых трех месяцев с даты заключения договора, далее - ежеквартально;

- на основании обращения, жалобы Получателя услуг, Исполнителей услуг либо иных граждан (организаций).

3.3. Контрольное посещение предусматривает проведение оценки условий проживания Получателя услуг, выполнения условий договора.

3.4. Результаты контрольного посещения фиксируются в Акте контрольной проверки полноты и качества услуг, оказываемых Исполнителем услуг (временным Исполнителем услуг) в рамках технологии "Приемная семья для пожилых и инвалидов" (по форме согласно приложениям 7, 8 к настоящему Положению).

3.5. Получатель услуг и Исполнитель услуг (временный Исполнитель услуг) обязаны обеспечить доступ сотруднику уполномоченной организации в жилое помещение по адресу проживания Приемной семьи для контрольного посещения в соответствии с периодичностью, установленной настоящим разделом, в целях осуществления контроля качества предоставления, своевременности и полноты оказания услуг.

Приложение 1
к Положению
о технологии социального
обслуживания "Приемная семья
для пожилых и инвалидов"

             Журнал учета граждан, желающих создать

             Приемную семью для пожилых и инвалидов

           Раздел 1. Информация о гражданах, нуждающихся

        в получении услуг по технологии (Получателях услуг)

N п/п	ФИО получателя услуг, дата рождения	Категория <*>	Телефон	Адрес проживания	Дата подачи заявления	Способность к самообслуживанию	N и дата ИППСУ, срок действия	ФИО исполнителя услуг	ФИО временного исполнителя услуг	Информация о планируемых условиях проживания <**>	Дата / номер личного дела	Информация о договоре (N, дата, срок действия) либо об отказе в заключении договора	Дата прекращения получения услуг по технологии / причина
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

     <*>    пенсионер    либо    инвалид  (если  пенсионер  имеет  группу

инвалидности, в графе указывается категория "пенсионер")

     <**>   раздельно  с  Исполнителем  услуг  либо  совместно  по  месту

жительства    Исполнителя   услуг  либо  совместно  по  месту  жительства

Получателя услуг

            Раздел 2. Информация о гражданах, желающих

          оказывать услуги по технологии (Исполнителях услуг)

N п/п	ФИО Исполнителя услуг, дата рождения	Дата подачи заявления	Телефон	Адрес проживания	ФИО потенциального получателя услуг	Информация о планируемых условиях проживания <*>	Дата / номер личного дела	Информация о договоре (N, дата, срок действия) либо об отказе в заключении договора	Дата прекращения предоставления услуг по технологии / причина
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

     <*>    раздельно   с  Получателем  услуг  либо  совместно  по  месту

жительства    Получателя    услуг   или  совместно  по  месту  жительства

Исполнителя услуг

Приложение 2
к Положению
о технологии социального
обслуживания "Приемная семья
для пожилых и инвалидов"

                             ____________________________________________

                              (наименование уполномоченной организации),

                             ____________________________________________

                                 в которую предоставляется заявление)

                             ____________________________________________

                                 фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                              гражданина)

                             ____________, _____________________________,

                                       дата рождения гражданина)

                             ____________________________________________

                                 реквизиты документа, удостоверяющего

                                               личность)

                             ____________________________________________

                               сведения о месте проживания (пребывания)

                             ___________________________________________,

                                  на территории Российской Федерации)

                             ____________________________________________

                                          контактный телефон

                             ____________________________________________

                                 фамилия, имя, отчество (при наличии)

                             представителя, наименование государственного

                                органа, органа местного самоуправления,

                               общественного объединения, представляющих

                                          интересы гражданин

                             ____________________________________________

                                дата рождения гражданина представителя

                             ____________________________________________

                                 реквизиты документа, удостоверяющего

                                        личность представителя

                             ____________________________________________

                               сведения о месте проживания (пребывания)

                                             представителя

                             ___________________________________________,

                                  на территории Российской Федерации)

                             ____________________________________________

                                   контактный телефон представителя

                                 Заявление

      о предоставлении услуг по технологии социального обслуживания

                "Приемная семья для пожилых и инвалидов"

     Прошу заключить со мной договор о предоставлении услуг по технологии

"Приемная    семья    для    пожилых     и     инвалидов",    оказываемых

________________________________________________________________________.

     (указывается ФИО потенциального Исполнителя услуг (при наличии)

     при условии (нужное отметить v):

 раздельного проживания с Исполнителем услуг;

 совместного проживания по месту жительства Исполнителя услуг;

 совместного проживания по месту жительства Получателя услуг по адресу:

  _______________________________________________________________________

     Нуждаюсь в уходе, обеспечивающем удовлетворение  основных  жизненных

потребностей,   а   также   в   содействии   в   оказании    медицинской,

психологической, юридической и иной посторонней помощи.

Условия проживания и состав семьи:

________________________________________________________________________.

             (указываются условия проживания и состав семьи)

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей  9

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О  персональных  данных"

для    включения    в    регистр    получателей     социальных     услуг:

_________________________________________________________________________

                         (согласен/не согласен)

     На предоставление  услуг по технологии   при   условии   раздельного

проживания с Исполнителем услуг * _______________________________________

                                          (согласен/не согласен)

     На предоставление услуг Исполнителем услуг,  имеющим на день  подачи

настоящего   заявления   судимость  за  преступления,  не  относящиеся  к

преступлениям против жизни и здоровья граждан ___________________________

                                                 (согласен/не согласен)

     На предоставление услуг по технологии временным Исполнителем  (до 30

календарных   дней   со   дня   наступления  обстоятельств,  при  которых

Исполнитель  услуг  не  сможет  иметь  возможность  обеспечения  ухода  и

содействия в посторонней помощи)

_________________________________________________________________________

    ФИО временного исполнителя (при наличии)    (согласен/не согласен)

_______________ __________________            "_____" ________________ г.

   (подпись)         (Ф.И.О.)                 (дата заполнения заявления)

Заявление гражданина ____________________________________________________

с приложением документов:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято _____ __________ 20___ г. и зарегистрировано под N ______________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, инициалы и подпись специалиста, принявшего заявление)

* - заполняется в случае, если заявитель относится  к  категории граждан,

указанной  в п. 1.5.1.2 Положения о технологии  социального  обслуживания

"Приемная семья для пожилых и инвалидов" (утв. Распоряжением  Департамент

асоциального развития Тюменской области от 29 июля 2019 г. N 16-р)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

принято _____ __________ 20___ г. и зарегистрировано под N ______________

_____________  __________________________________________________________

  (подпись)            (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Приложение 3
к Положению
о технологии социального
обслуживания "Приемная семья
для пожилых и инвалидов"

                                          _______________________________

                                            наименование уполномоченной

                                                    организации

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     От гражданина ______________________________________________________

                   (Ф.И.О. лица, желающего оказывать услуги по технологии

                          "Приемная семья для пожилых и инвалидов")

     Адрес места жительства: ____________________________________________

        почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического

                               проживания)

     Прошу заключить со мной договор о предоставлении услуг по технологии

"Приемная семья для пожилых и инвалидов"  в  качестве  Исполнителя услуг/

временного Исполнителя услуг (нужное подчеркнуть) Получателю услуг ______

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О. лица, нуждающегося в получении услуг,

_________________________________________________________________________

        заполняется при наличии потенциального Получателя услуг)

при условии (нужное отметить v):

      раздельное проживание с Получателем услуг;

      совместное проживание по месту жительства Получателя услуг;

      совместное проживание  по  месту жительства  Исполнителя  услуг по

адресу: _________________________________________________________________

     Настоящим  даю бессрочное согласие Департаменту социального развития

Тюменской    области,   его  структурным  подразделениям  и  организациям

социального    обслуживания  в  соответствии  с  Федеральным  законом  "О

персональных данных":

     на  обработку  персональных  данных  (фамилия,  имя,  отчество; дата

рождения;    семейное,  социальное,  имущественное  положение;  состояние

здоровья;    образование;    профессия,    доходы;    другая  информация,

содержащаяся  в  личном  деле)  в  соответствии  с Федеральным законом "О

персональных данных";

     на    получение    сведений   о  состоянии  здоровья  уполномоченной

организацией в целях оказания услуг.

     Согласие может быть отозвано письменным заявлением.

     С  условиями  организации  Приемной  семьи  для  пожилых и инвалидов

ознакомлен (а).

     С  информацией  о  возможности  прохождения  обучения  в Школе ухода

ознакомлен.

     Прошу  перечислять  ежемесячное  денежное  вознаграждение  (денежное

вознаграждение) в соответствии со следующими реквизитами...

________________    _____________________________    ___________________

      дата           фамилия, инициалы заявителя      подпись заявителя

К заявлению прилагаются:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "_____" __________ 20___ г.

Специалист _____________  ________________________

              подпись              Ф.И.О.

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                РАСПИСКА

     Заявление гр. ______________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято "_____" ___________ 20____ г. и зарегистрировано под N __________

_________________ _______________________________________________________

      подпись              Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление

Телефон для справок _______________

Приложение 4
к Положению
о технологии социального
обслуживания "Приемная семья
для пожилых и инвалидов"

Штамп медицинской организации

            Заключение о состоянии здоровья Исполнителя услуг

        по технологии социального обслуживания "Приемная семья для

                         пожилых и инвалидов"

     Ф.И.О. кандидата ___________________________________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

     Место жительства ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение по результатам медицинского обследования:

     Отсутствуют / имеются заболевания, при наличии которых гражданин  не

может быть Исполнителем услуг по технологии "Приемная семья для пожилых и

инвалидов" <*>

     Наименование организации, выдавшей заключение ______________________

_________________________________________________________________________

Врач ______________________                      ________________________

            Ф.И.О.                                       подпись

М.П.

                                              "_____" __________ 20___ г.

_____________________________

     <*> В соответствии с распоряжением Департамента социального развития

Тюменской области от _____________ N __________ "Об утверждении Положения

о технологии социального  обслуживания  "Приемная  семья  для  пожилых  и

инвалидов" к заболеваниям, при наличии которых гражданин  не  может  быть

Исполнителем услуг по технологии "Приемная семья для пожилых и инвалидов"

относятся: острые инфекционные заболевания либо хронические  инфекционные

заболевания в стадии обострения, тяжелого  течения и (или)  заразные  для

окружающих, а также лихорадки, сыпи неясной этиологии;  туберкулез  любых

органов и систем с  бактериовыделением,  подтвержденным  методом  посева;

тяжелые   хронические   заболевания   кожи,   заразные   для  окружающих;

хронические и затяжные психические расстройства с тяжелыми стойкими   или

часто обостряющимися болезненными проявлениями, в том числе  связанные  с

употреблением    психоактивных    веществ;    хронический     алкоголизм,

наркотическая     зависимость;    эпилепсия    с    частыми   припадками;

злокачественные новообразования, сопровождающиеся обильными  выделениями;

все    заболевания,    требующие   стационарного   лечения,   постоянного

круглосуточного ухода, хронические заболевания   в   стадии декомпенсации

(обострения).

Приложение 5
к Положению
о технологии социального
обслуживания "Приемная семья
для пожилых и инвалидов"

                                   АКТ

        обследования условий жизнедеятельности Исполнителя услуг/

               временного Исполнителя услуг по технологии

                "Приемная семья для пожилых и инвалидов"

     1. Автобиографические данные

     Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

     Адрес регистрации по месту жительства ______________________________

     Адрес фактического проживания, телефон _____________________________

     Статус (нужное подчеркнуть): работающий, безработный, пенсионер ____

________________________________________________________________________.

     Инвалидность (N справки МСЭ, группа,  дата  установления,  на  какой

срок установлена; дата и срок действия ИПРА _____________________________

_________________________________________________________________________

     Привлечение к уголовной ответственности и наличие судимости (указать

соответствующую статью УК РФ) ___________________________________________

     2. Условия проживания, характеристика жилого помещения,  в   котором

планируется проживание  Получателя услуг и Исполнителя услуг / временного

Исполнителя услуг (нужное отметить v)

      проживает в собственном жилье;

      проживает в муниципальном жилье;

      проживает  в  помещении  другого(-их)  собственника(-ов)  (указать

Ф.И.О., контактные данные собственника(-ов) жилого помещения) ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

иное ____________________________________________________________________

частный дом / благоустроенная квартира / пансионат / общежитие	Благоустройство жилого помещения:
этаж	холодная вода / горячая вода
количество комнат	центральное отопление / печное отопление / газовое
жилая площадь (кв. м)	потребность в топливе
лифт	Канализация / туалет на улице
мусоропровод	ванна / душ / баня
Доступ к жилью, в подъезд: металлическая дверь / деревянная дверь с ключом / кодовый замок / домофон наличие собаки во дворе / квартире наличие перил у лестниц, крыльца наличие пандуса (указывается при наличии ступеней при входе в подъезд, к лифту) наличие скамейки возле дома	газовая плита / электрическая плита
	Наличие вредных привычек:
Информация о наличии условий для проживания Получателя услуг (отдельная комната, спальное место и т.д.) _______________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
Санитарно-гигиеническое состояние жилья: хорошее/ удовлетворительное/ плохое/ антисанитарное Техническое состояние жилого помещения (заполняется со слов Исполнителя услуг (временного Исполнителя услуг): признано / не признано аварийным, ветхим, непригодным для проживания Характеристика санитарно-гигиенического и технического состояния жилого помещения, визуально свидетельствующего о небезопасном проживании в нем Получателя услуг: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Информация о соблюдении требований пожарной безопасности, в т.ч. исправность систем отопления: печное, газовое, центральное (радиаторы), отопительных приборов и оборудования, электропроводки, наличие/отсутствие дымоулавливающих устройств. Состояние помещений (эксплуатация электропроводки с видимыми нарушениями изоляции, следами термического воздействия, применение самодельных электронагревательных приборов, эксплуатация печи (других отопительных приборов) с видимыми повреждениями (прогарами, трещинами), без предтопочного листа, размещение горючих материалов вблизи отопительных приборов, расположение сильно нагревающихся поверхностей относительно горючих конструкций, наличие в помещениях газовых баллонов объемом более 5 л)). Информация о проведении инструктажа о соблюдении требований пожарной безопасности, о проверке сотрудниками МЧС и пр. __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Проживание в жилом помещении Исполнителя услуг, временного Исполнителя услуг (нужное подчеркнуть) безопасно / небезопасно (нужное подчеркнуть).

     3.    Сведения  о  родственниках  (опекаемых)  Исполнителя  услуг  /

временного   Исполнителя  услуг,  проживающих  совместно  (данный  раздел

заполняется  при условии совместного проживания Получателя услуг по месту

проживания Исполнителя услуг/временного Исполнителя услуг):

N п/п	Статус (степень родства, свойство)	Ф.И.О.	Дата рождения (возраст)	Примечание <*>

     <*>  по  информации Исполнителя услуг / временного Исполнителя услуг

указывается  дополнительная  информация  о  совместно  проживающих  с ним

родственниках    (опекаемых):  асоциальный  образ  жизни,  привлечение  к

уголовной    ответственности,    наличие    судимости,  недееспособность,

инвалидность,  наличие  проблем  со здоровьем, наличие вредных привычек и

т.п. (при наличии информации)

     Взаимоотношения с родственниками (опекаемыми) ______________________

_________________________________________________________________________

     4. Дополнительная информация _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата составления акта "_____" _______________

     Должность и подпись лица (лиц), проводившего (их) обследование

______________________ ______________________ ___________________________

     должность                 подпись           расшифровка подписи

______________________ ______________________ ___________________________

     должность                 подпись           расшифровка подписи

С моих слов записано верно,

мною прочитано                       ________________ ___________________

                                         подпись      расшифровка подписи

Настоящим даю согласие на ознакомление

потенциальных Получателей услуг

с информацией, представленной

в пунктах 1, 2, 4 акта               ________________ ___________________

                                          подпись     расшифровка подписи

Приложение 6
к Положению
о технологии социального
обслуживания "Приемная семья
для пожилых и инвалидов"

                         Типовая форма договора

                  о предоставлении услуг по технологии

                "Приемная семья для пожилых и инвалидов"

                                                     N __________________

__________________________                       "_____" ________________

место заключения договора                        дата заключения договора

Гражданин (ка) _________________________________________________________,

                    фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина,

признанного нуждающимся в социальном обслуживании на дому

именуемый в дальнейшем Получатель услуг, ________________________________

наименование и реквизиты

________________________________________________________________________,

документа, удостоверяющего личность Получателя услуг: серия, номер

документа, кем и когда выдан

проживающий по адресу: _________________________________________________,

адрес места жительства

Получателя услуг

действующий на основании гражданских прав, с одной стороны,

лицо, желающее предоставлять услуги Получателю услуг

________________________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, предоставляющего услуги

именуемое в дальнейшем Исполнитель услуг, _______________________________

наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

документа, удостоверяющего личность Исполнителя услуг: серия, номер

документа, кем и когда выдан проживающий по адресу: _____________________

_________________________________________________________________________

адрес места жительства

Исполнителя услуг

________________________________________________________________________,

действующее на основании  гражданских  прав,  со  второй  стороны,  лицо,

желающее предоставлять услуги по технологии Получателям  услуг  в  период

временной невозможности предоставления услуг Исполнителем услуг  (наличие

заболеваний, требующих  стационарного  лечения;  необходимости  выезда  с

территории   предоставления   услуг,   прочих   обстоятельств,   временно

препятствующих предоставлению услуг по технологии)

________________________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, предоставляющего услуги

временно именуемое в дальнейшем временный Исполнитель услуг, ____________

наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

документа, удостоверяющего личность временного Исполнителя услуг: серия,

номер документа, кем и когда выдан

проживающий по адресу: _________________________________________________,

                                                   адрес места жительства

временного Исполнителя социальных услуг

действующее на основании гражданских прав, с третьей стороны, а также

_________________________________________________________________________

полное наименование уполномоченной организации

именуемый    в    дальнейшем   Уполномоченная   организация,    в    лице

________________________________________________________________________,

      должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя

                       Уполномоченной организации

действующего на основании ______________________________________________,

             основание правомочия: устав, доверенность, др.

с четвертой стороны, совместно именуемые в дальнейшем  Стороны, заключили

настоящий договор (далее - Договор) о нижеследующем.

                           1. Предмет договора

     1.1.  Исполнитель  услуг  (временный  Исполнитель  услуг)  обязуется

оказать  Получателю  услуг услуги по уходу, обеспечивающие удовлетворение

основных  жизненных  потребностей,  и содействие в получении медицинской,

психологической,    педагогической,    юридической    и  иной  помощи,  а

Уполномоченная    организация  обязуется  выплачивать  Исполнителю  услуг

(временному    Исполнителю  услуг)  ежемесячное  денежное  вознаграждение

(денежное вознаграждение) за предоставление услуг Получателю услуг.

     1.2.  Исполнитель  услуг  (временный Исполнитель услуг) принимает на

себя  обязательства  по предоставлению услуг Получателю услуг в условиях:

совместного проживания по месту жительства Исполнителя услуг по адресу:

_________________________________________________________________________

                (указать адрес проживания приемной семьи)

совместного проживания по месту жительства временного  Исполнителя  услуг

по адресу:

_________________________________________________________________________

                (указать адрес проживания приемной семьи)

                                  либо

раздельного проживания Получателя услуг и временного Исполнителя  услуг),

                                  либо

совместного проживания по месту жительства Получателя услуг по адресу:

_________________________________________________________________________

                (указать адрес проживания приемной семьи)

                                  либо

раздельного проживания Получателя услуг и Исполнителя услуг.

     1.3.  Услуги  предоставляются   Получателю  услуг  с  периодичностью

_________________________________________________________________________

     1.4.  По результатам оказания услуг Исполнителем услуг ежемесячно, а

временным  Исполнителем  услуг  за  фактический  период  оказания  услуг,

составляется  в  3-х  экземплярах  Акт  об  оказании  услуг по технологии

"Приемная  семья для пожилых и инвалидов" (далее - Акт) по форме согласно

Приложению 1 к настоящему Договору.

ГАРАНТ:

Нумерация разделов приводится в соответствии с источником

                     II. Права и обязанности Сторон

     2.1. Исполнитель услуг обязан:

     2.1.1. соблюдать сроки и условия настоящего Договора;

     2.1.2. представлять сведения и документы,  предусмотренные  Порядком

предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг в Тюменской

области,  утвержденным  постановлением  Правительства  Тюменской  области

от 03.10.2014 N 510-п, распоряжением  Департамента  социального  развития

от ________ N _____ "Об утверждении Положения о технологии приемная семья

для пожилых и инвалидов" (далее - Порядок, Положение);

     2.1.3. предоставлять Получателю услуг:

     2.1.3.1.  услуги  по  уходу,  обеспечивающие удовлетворение основных

жизненных потребностей, в том числе:

     -  организовать  быт  Получателя  услуг  посредством  предоставления

жилой  площади,  обеспечивающей  удобство  проживания  Получателя услуг с

учетом  степени  утраты способности к самообслуживанию и самостоятельному

передвижению,  а  также  обеспечивать  уборку  жилого  помещения  не реже

одного  раза  в  неделю,  доставку  воды,  топлива,  топку  печи  по мере

необходимости;

     -  предоставлять  не  менее  трех раз в день горячее питание (в т.ч.

организовывать  кормление  при  необходимости), мягкий инвентарь и товары

санитарно-гигиенического  назначения,  а  также  одежду  и  обувь, книги,

газеты,  журналы (при необходимости); осуществлять стирку, глажку, мелкий

ремонт  одежды и мягкого инвентаря; обеспечивать чистоту верхней одежды и

обуви;

     -    предоставлять    гигиенические  услуги  Получателю  услуг  либо

оказывать  помощь  Получателю  услуг  в  их выполнении (умывание, уход за

полостью  рта,  мытье  тела, причесывание, стрижка ногтей, стрижка волос,

бритье  бороды,  усов,  смена  постельного  белья,  одевание, раздевание,

помощь в пользовании туалетом);

     -  обеспечивать  систематическое  наблюдение  за состоянием здоровья

Получателя услуг в целях выявления отклонений;

     -  проводить  оздоровительные мероприятия, содействовать организации

досуга Получателя услуг;

     - иные мероприятия: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.1.3.2.    содействие  в  получении  медицинской,  психологической,

педагогической, юридической помощи.

     2.1.4.  использовать  информацию о Получателе услуг в соответствии с

установленным   законодательством  Российской  Федерации  о  персональных

данных требованиями о защите персональных данных;

     2.1.5.  обеспечивать  при  предоставлении  услуг  сохранность личных

вещей  и  ценностей  Получателя  услуг,  бережно  относиться  к имуществу

Получателя  услуг,  соблюдать  чистоту  и  порядок  в  жилом помещении, в

котором проживает Получатель услуг;

     2.1.6.  обеспечить  Получателю услуг безопасные и комфортные условия

проживания;

     2.1.7.    своевременно    и    в    письменной  форме  информировать

уполномоченную  организацию  об  изменении обстоятельств, обусловливающих

потребность Получателя услуг в предоставлении услуг;

     2.1.8.  ежемесячно  до  1  числа  месяца,  следующего  за  отчетным,

предоставлять уполномоченной организации Акт;

     2.1.9.  письменно уведомлять Стороны настоящего Договора о намерении

изменить    место  жительства,  об  изменении  состава  семьи,  изменении

персональных  данных  Исполнителя  услуг  и членов его семьи, влияющих на

возможность/невозможность    предоставления    услуг   Получателю  услуг,

неисполнения  Сторонами  Договора  обязанностей,  указанных  в  настоящем

Договоре,    о  заболеваниях  и  прочих  обстоятельствах,  которые  могут

препятствовать  предоставлению  услуг  по  технологии "Приемная семья для

пожилых и инвалидов" или существенно повлиять на предоставление услуг;

     2.1.10.    письменно    уведомлять  Стороны  настоящего  Договора  о

возникновении    обстоятельств,    при    которых    временно  невозможно

предоставление   услуг  по  технологии  "Приемная  семья  для  пожилых  и

инвалидов"   Получателю  услуг  и  существует  необходимость  привлечения

временного    Исполнителя    услуг    (наличие    заболеваний,  требующих

стационарного  лечения,  необходимости выезда с территории предоставления

услуг,  прочих  обстоятельств,  препятствующих  предоставлению  услуг  по

технологии "Приемная семья для пожилых и инвалидов");

     2.1.11.  исполнять  иные  обязанности  в  соответствии  с  настоящим

Договором и нормами действующего законодательства.

     2.2. Временный Исполнитель услуг обязан:

     2.2.1.  приступить  к исполнению обязанностей, указанных в п. 2.1.1.

-  2.1.9.,  2.1.11.  настоящего  Договора,  начиная  с  даты, указанной в

уведомлении, обозначенного в п. 2.1.10 настоящего Договора.

     2.2.2.  уведомить  за  5 рабочих дней Стороны настоящего Договора' о

намерении  отказаться  от  предоставления  услуг  по технологии "Приемная

семья    для    пожилых    и  инвалидов"  для  подписания  в  последующем

дополнительного  соглашения  к  Договору  согласно пункту 8.1. настоящего

Договора.

     2.2. Исполнитель услуг, временный Исполнитель услуг имеют право:

     2.2.1.  на  получение бесплатно в доступной форме информации о своих

правах  и  обязанностях,  порядке  и  условиях  предоставления  услуг  по

технологии "Приемная семья для пожилых и инвалидов";

     2.2.2.  на  уважительное  и  гуманное  отношение  к себе и совместно

проживающим  членам  семьи  со  стороны Получателя услуг и уполномоченной

организации;

     2.2.3.    на    защиту  персональных  данных  при  использовании  их

уполномоченной организацией и Получателем услуг;

     2.2.4.  на  конфиденциальность информации личного характера, ставшей

известной сотрудникам уполномоченной организации и Получателю услуг;

     2.2.5.  отказать  в  предоставлении  услуг Получателю услуг в случае

нарушения  им условий настоящего Договора, а также в случае возникновения

у  Получателя  услуг медицинских противопоказаний, указанных в заключении

медицинской организации;

     2.2.6.  требовать  от Получателя услуг соблюдения условий настоящего

Договора;

     2.2.7.    получать    от   Получателя  услуг  информацию  (сведения,

документы),  необходимые  для выполнения своих обязательств по настоящему

Договору.

     2.2.8.    своевременное   получение  в  полном  объеме  ежемесячного

денежного  вознаграждения  (денежного  вознаграждения)  от уполномоченной

организации;

     2.2.9.  потребовать  расторжения  настоящего  Договора при нарушении

Получателем  услуг и (или) уполномоченной организацией условий настоящего

Договора;

     2.2.10.  участие в обучающих семинарах по технологии "Приемная семья

для пожилых и инвалидов", работе Школ ухода.

     2.3.  Исполнитель  услуг, временный Исполнитель не вправе передавать

исполнение  обязательств по Договору третьим лицам, за исключением Сторон

настоящего Договора.

     2.4. Получатель услуг обязан:

     2.4.1. соблюдать сроки и условия настоящего Договора;

     2.4.2.    представлять    сведения   и  документы,  необходимые  для

предоставления  услуг, предусмотренные Порядком, Положением, указанными в

п. 2.1.2 настоящего Договора;

     2.4.3.    своевременно    и    в    письменной  форме  информировать

уполномоченную  организацию  об  изменении обстоятельств, обусловливающих

потребность  в  предоставлении услуг, а также о возникновении (изменении)

обстоятельств, влекущих изменение (расторжение) настоящего Договора;

     2.4.4.  уведомлять  в письменной форме уполномоченную организацию об

отказе от получения услуг, предусмотренных настоящим Договором;

     2.4.5.  соблюдать  условия  предоставления  услуг  в  соответствии с

Положением, указанным в п. 2.1.2 настоящего Договора;

     2.4.6.    не   разглашать  ставшей  ему  известной  конфиденциальную

информацию  личного  характера,  персональные  данные  Исполнителя услуг,

временного Исполнителя услуг;

     2.4.7.  бережно относиться к имуществу Исполнителя услуг, временного

Исполнителя услуг;

     2.4.8.   вежливо  и  уважительно  относиться  к  Исполнителю  услуг,

временному    Исполнителю    услуг    и   членам  их  семей,  сотрудникам

уполномоченной организации;

     2.4.9.  обеспечить  Исполнителю услуг, временному Исполнителю услуг,

сотруднику  уполномоченной  организации  доступ  в  жилое  помещение  для

оказания услуг, предусмотренных настоящим Договором;

     2.4.10.  своевременно  обеспечивать  Исполнителя  услуг,  временного

Исполнителя   услуг  денежными  средствами  в  размере,  достаточном  для

приобретения   заказываемых  продовольственных  и  промышленных  товаров,

лекарственных  средств,  изделий медицинского назначения и других товаров

и услуг, оплаты коммунальных услуг за жилое помещение Получателя услуг;

     2.4.11.    письменно    уведомлять  Стороны  настоящего  Договора  о

намерении    изменить  место  жительства,  об  изменении  состава  семьи,

изменении  персональных  данных  Получателя  услуг  и  членов  его семьи,

влияющих  на возможность/невозможность предоставления услуг, неисполнения

Сторонами  Договора  обязанностей,  указанных  в  настоящем  Договоре,  о

заболеваниях  и  прочих  обстоятельствах,  которые  могут  препятствовать

предоставлению   услуг  по  технологии  "Приемная  семья  для  пожилых  и

инвалидов" или существенно повлиять на предоставление услуг.

     2.5. Получатель услуг имеет право:

     2.5.1.  на  получение бесплатно в доступной форме информации о своих

правах  и  обязанностях,  об  услугах,  которые  будут оказаны Получателю

услуг, порядке и условиях их предоставления;

     2.5.2.  на  уважительное и гуманное отношение со стороны Исполнителя

услуг,  временного  Исполнителя  услуг  и  членов  их  семей, сотрудников

уполномоченной организации;

     2.5.3.  на  отказ  от  предоставления  услуг по технологии "Приемная

семья для пожилых и инвалидов";

     2.5.4.  на  защиту  своих прав и законных интересов в соответствии с

законодательством Российской Федерации;

     2.5.5.    на  предоставление  услуг  в  соответствии  с  Порядком  и

Положением, указанными в п. 2.1.2 настоящего Договора;

     2.5.6.    на    защиту  персональных  данных  при  использовании  их

Исполнителем    услуг,  временным  Исполнителем  услуг  и  уполномоченной

организацией;

     2.5.7.  на  конфиденциальность информации личного характера, ставшей

известной  Исполнителю  услуг, временному Исполнителю услуг и сотрудникам

уполномоченной организации;

     2.5.8.  потребовать  расторжения  настоящего  Договора при нарушении

Исполнителем  услуг,  временным Исполнителем услуг и (или) уполномоченной

организацией условий настоящего Договора.

     2.6. Получатель услуг не вправе:

     2.6.1.  требовать от Исполнителя услуг, временного Исполнителя услуг

оказание услуг третьим лицам (родственникам, соседям и т. д.);

     2.6.2.  требовать  оказания услуг, находясь в состоянии алкогольного

опьянения, под воздействием наркотических и психотропных веществ.

     2.7. Уполномоченная организация обязана:

     2.7.1.  ознакомить  Получателя  услуг, Исполнителя услуг, временного

Исполнителя   услуг  с  Порядком  и  Положением,  указанными  в  п. 2.1.2

настоящего Договора;

     2.7.2.  предоставлять  бесплатно в доступной форме Получателю услуг,

Исполнителю  услуг,  временному Исполнителю услуг информацию об их правах

и  обязанностях,  услугах,  которые оказываются Получателю услуг, сроках,

порядке и об условиях их предоставления;

     2.7.3.  использовать  информацию  о  Получателе  услуг,  Исполнителе

услуг,   временном  Исполнителе  услуг  в  соответствии  с  установленным

законодательством    Российской    Федерации    о    персональных  данных

требованиями о защите персональных данных;

     2.7.4.  не  позднее  3  рабочих  дней  со  дня,  следующего  за днем

подписания    Акта    обеспечивать    выплату    ежемесячного   денежного

вознаграждения  Исполнителю  услуг,  денежного  вознаграждения временному

Исполнителю услуг;

     2.7.5.       осуществлять    контроль    качества    предоставления,

своевременности  и  полноты  оказания услуг Получателю услуг Исполнителем

услуг,    временным    Исполнителем   услуг,  исполнения  обязанностей  и

соблюдения  прав  Сторон настоящего Договора путем посещения сотрудниками

уполномоченной  организации  (при  необходимости с привлечением психолога

уполномоченной    организации,  специалиста  территориального  Управления

(отдела)  социальной  защиты населения) один раз в месяц в течение первых

трех    месяцев    с    даты  заключения  настоящего  Договора,  далее  -

ежеквартально,    на    основании  обращения,  жалобы  Получателя  услуг,

Исполнителя   услуг,  временного  Исполнителя  услуг  либо  иных  граждан

(организаций);

     2.7.6.    оказывать    консультативную  помощь  Сторонам  настоящего

Договора  по  вопросам предоставления услуг по технологии "Приемная семья

для пожилых и инвалидов";

     2.7.7.    информировать    Получателя    услуг,  Исполнителя  услуг,

временного    Исполнителя    услуг    об   изменении  порядка  и  условий

предоставления услуг, оказываемых в соответствии с настоящим Договором;

     2.7.8.    информировать    Получателя    услуг,  Исполнителя  услуг,

временного    Исполнителя  услуг  об  обучающих  семинарах,  связанных  с

организацией  предоставления  социальных  услуг  по  технологии "Приемная

семья для пожилых и инвалидов", занятиях в Школе ухода.

     2.7.9.   исполнять  иные  обязанности  в  соответствии  с  настоящим

Договором и нормами действующего законодательства.

     2.8. Уполномоченная организация имеет право:

     2.8.1.   на  получение  от  Получателя  услуг  и  Исполнителя  услуг

информации  о  соблюдении  и  исполнении  Сторонами прав и обязанностей в

соответствии с настоящим Договором;

     2.8.2.  приостанавливать исполнение своих обязательств по настоящему

Договору  в  случае  непредоставления  информации  (сведений, документов)

Исполнителем    или    Получателем   услуг,  необходимых  для  выполнения

обязанностей Сторон настоящего Договора.

     2.8.3.    на    осуществление    контроля   предоставления  услуг  в

соответствии с настоящим Договором.

             III. Стоимость услуг, сроки и порядок их оплаты

     3.1.  В  соответствии с Порядком и Положением, указанными в п. 2.1.2

настоящего  Договора,  гражданам,  признанным  нуждающимися  в социальном

обслуживании  и  получающим  услуги  по  технологии  "Приемная  семья для

пожилых и инвалидов", услуги предоставляются бесплатно.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

     3.3.    Ежемесячно   до  1  числа  месяца  следующего  за  отчетным,

Исполнитель  услуг  (временный  Исполнитель  услуг)  предоставляет Акт по

установленной    форме.    В   случае  если  в  отчетном  периоде  услуги

предоставляли  Исполнитель  услуг  и  временный  Исполнитель услуг, то за

отчетный  месяц  составляется  два  Акта с указанием фактического периода

оказания    услуг  в  отчетном  месяце  Исполнителем  услуг  и  временным

Исполнителем услуг соответственно.

     3.4.   Выплата  ежемесячного  денежного  вознаграждения  Исполнителю

услуг  за  предоставление  услуг  в  соответствии  с  настоящим Договором

Получателю  услуг  производится  ежемесячно  не позднее 3 рабочих дней со

дня, следующего за днем подписания Акта в размере __________________ руб.

______ коп. (в том числе сумма налога на доходы физических лиц).

     3.4.1.   Выплата  денежного  вознаграждения  временному  Исполнителю

услуг  за  предоставление  услуг  в  соответствии  с  настоящим Договором

Получателю  услуг  и с учетом п. 1.2. настоящего Договора производится за

фактический  период оказания услуг в отчетном месяце не позднее 3 рабочих

дней со дня,  следующего  за  днем  подписания  Акта  исходя  из  размера

_________________ руб. _______ коп. за месяц (в том числе сумма налога на

доходы физических лиц).

     3.5.  Ежемесячное  денежное вознаграждение за предоставление услуг в

соответствии  с  настоящим Договором Получателю услуг в течение неполного

месяца  выплачивается  Исполнителю  услуг  исходя из фактического периода

оказания услуг в отчетном месяце.

     3.6.   Выплата  ежемесячного  денежного  вознаграждения  Исполнителю

услуг    (денежного    вознаграждения    временному   Исполнителю  услуг)

осуществляется уполномоченной организацией ______________________________

_________________________________________________________________________

   (через кассу уполномоченной организации, посредством почтовой связи,

   перечисления на лицевой счет, открытый Исполнителем услуг (временным

              Исполнителем услуг) в кредитной организации)

     3.7.  В  случае  разногласий  по  вопросу  подписания  Акта одной из

Сторон    настоящего    Договора,    несогласная   Сторона  предоставляет

уполномоченной    организации  мотивированный  письменный  отказ  от  его

подписания.

     3.8.  Стороны имеют право изменить обусловленную настоящим Договором

оплату  с  соблюдением  порядка,  предусмотренного  разделом 4 настоящего

Договора.

             IV. Основания изменения и расторжения Договора

     4.1.  Условия,  на  которых  заключен  настоящий Договор, могут быть

изменены  либо  по  соглашению  Сторон, либо в соответствии с действующим

законодательством Российской Федерации, Тюменской области.

     Замена  временного  Исполнителя  услуг  либо  исключение  временного

Исполнителя  услуг  регулируется  дополнительным соглашением к настоящему

Договору.

     4.2.  Настоящий  Договор  может быть расторгнут по личному заявлению

Получателя услуг и (или) Исполнителя услуг.

     По    инициативе  одной  из  Сторон  настоящий  Договор  может  быть

расторгнут    в    случае  невыполнения  одной  из  Сторон  обязательств,

предусмотренных    настоящим    Договором    и    (или)   по  основаниям,

предусмотренным  действующим  законодательством  Российской  Федерации  и

Тюменской области.

     4.3. Настоящий Договор считается расторгнутым:

     4.3.1.  со  дня  письменного  уведомления Получателя услуг об отказе

Исполнителя  услуг  от исполнения настоящего Договора, если иные сроки не

установлены настоящим Договором.

     4.3.2.  со  дня  письменного уведомления Исполнителя услуг об отказе

Получателя  услуг  от  исполнения настоящего Договора, если иные сроки не

установлены настоящим Договором.

     4.3.3.  со  дня  истечения  срока  действия Договора, Индивидуальной

программы предоставления социальных услуг Получателя услуг;

     4.3.4. с даты смерти Получателя услуг, Исполнителя услуг;

     4.3.5.  с  даты предоставления услуг Получателю услуг в стационарной

форме  социального  обслуживания,  получения  социальных  услуг  в  форме

социального  обслуживания  на  дому, в том числе по технологии "Стационар

на дому";

     4.3.6.  с  даты смены места жительства либо выезда Получателя услуг,

Исполнителя  услуг  на постоянное место жительства за пределы населенного

пункта предоставления услуг;

     4.3.7.   при  наличии  медицинских  противопоказаний  к  социальному

обслуживанию  у  Получателя  услуг; при наличии у гражданина заболеваний,

при  наличии  которых  он  не может быть Исполнителем услуг по технологии

"Приемная семья для пожилых и инвалидов";

     4.3.8.  в  случае письменного заявления члена(-ов) семьи Исполнителя

услуг и (или) Получателя услуг об отказе в совместном проживании;

     4.3.9.  в случае привлечения к уголовной ответственности Исполнителя

услуг, Получателя услуг;

     4.3.10.  при  возникновении  угрозы  для жизни и здоровья Получателя

услуг  в  связи  с  небезопасными  условиями проживания в жилом помещении

Исполнителя услуг.

           V. Ответственность за неисполнение или ненадлежащее

                   исполнение обязательств по Договору

     5.1.  Стороны несут ответственность за неисполнение или ненадлежащее

исполнение    обязательств   по  настоящему  Договору  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации.

     5.2.  В  случае необоснованного отказа Исполнителя услуг, временного

Исполнителя  услуг  от  предоставления  социальных услуг Получатель услуг

вправе  в  установленном  законодательством  Российской Федерации порядке

обратиться за защитой своих прав в суд или расторгнуть настоящий Договор.

                          VI. Разрешение споров

     6.1.  Все  споры и разногласия, которые могут возникнуть по предмету

настоящего   Договора,  решаются  путем  переговоров  между  Сторонами  в

порядке, установленном в соответствии с действующим законодательством.

              VII. Срок действия Договора и другие условия

     7.1.  Настоящий  Договор вступает в силу со дня подписания Сторонами

и действует до "___" __________ 20___ года.

     7.2.    Договор    составлен  в  трех/четырех  (нужное  подчеркнуть)

экземплярах, имеющих равную юридическую силу.

                     VIII. Заключительные положения

     8.1.   Все  изменения  и  дополнения  к  настоящему  Договору  имеют

юридическую силу, если они заключены в письменной форме.

     8.2.  Приложения  к  настоящему  договору  являются его неотъемлемой

частью.

                  IX. Адрес, реквизиты и подписи Сторон

Уполномоченная организация	Получатель услуг
	Фамилия, имя, отчество (при наличии) Получателя услуг Данные документа, удостоверяющего личность Получателя услуг
Исполнитель услуг	Временный Исполнитель услуг
Фамилия, имя, отчество (при наличии) Исполнителя услуг Данные документа, удостоверяющего личность Исполнителя услуг Регистрация по месту жительства (пребывания) Исполнителя услуг (указывается на основании паспорта или иного документа)	Фамилия, имя, отчество (при наличии) временного Исполнителя услуг Данные документа, удостоверяющего личность временного Исполнителя услуг Регистрация по месту жительства (пребывания) временного Исполнителя услуг (указывается на основании паспорта или иного документа)
Один экземпляр Договора получил (а)	________________________________ дата, подпись Исполнителя услуг ________________________________ дата, подпись Получателя услуг ________________________________ дата, подпись Временного Исполнителя услуг
С порядком и условиями предоставления услуг по технологии "Приемная семья для пожилых и инвалидов" ознакомлен (а)
	________________________________ дата, подпись Исполнителя услуг ________________________________ дата, подпись Получателя услуг ________________________________ дата, подпись Временного Исполнителя услуг
С видами услуг, сроками, порядком их предоставления ознакомлен (а)
	________________________________ дата, подпись Исполнителя услуг ________________________________ дата, подпись Получателя услуг ________________________________ дата, подпись Временного Исполнителя услуг

Приложение 1
к договору

                                   АКТ

                     об оказании услуг по технологии

                "Приемная семья для пожилых и инвалидов"

              за период с ______________ по ______________

_________________                                        ________________

место составления                                        дата составления

Ф.И.О. гражданина ______________________________________________________,

именуемый в дальнейшем "Получатель услуг", с одной стороны,

Ф.И.О. гражданина ______________________________________________________,

именуемый в дальнейшем  "Исполнитель услуг"/"Временный Исполнитель услуг"

(нужное подчеркнуть), со второй стороны, и ______________________________

________________________________________________________________________,

именуемый   в   дальнейшем   "Уполномоченная   организация",    в    лице

________________________________________________________________________,

действующий на основании _____________________________ с третьей стороны,

                    основание правомочия: доверенность и др.

составили настоящий Акт об оказании услуг по технологии  "Приемная  семья

для пожилых и инвалидов" (далее - Акт) к Договору о предоставлении  услуг

по технологии "Приемная семья для пожилых и инвалидов от "___" __________

N __________ (далее - Договор) о нижеследующем:

     1. Во исполнение пунктов 1.1. и 2.1.3. Договора  Исполнитель  услуг/

Временный Исполнитель услуг (нужное подчеркнуть) в период с "___" ____ г.

по "__" ___ г. выполнил обязательства по оказанию услуг Получателю услуг.

     2.  В соответствии с п. 3.1 Договора услуги предоставлены Получателю

услуг бесплатно.

     3.  Получатель услуг претензий по объему, качеству и срокам оказания

услуг не имеет.

     4.  Настоящий Акт составлен в трех экземплярах: один для Исполнителя

услуг/  Временного  Исполнителя  услуг  (нужное  подчеркнуть), второй для

Получателя услуг, третий для Уполномоченной организации.

Исполнитель услуг/Временный Исполнитель услуг:   Получатель услуг:

___________________________ Ф.И.О.               _________________ Ф.И.О.

          подпись                                     подпись

Уполномоченная организация:

Должность

___________________________ Ф.И.О.

м.п.      подпись

Акт проверил:

Должность

___________________________ Ф.И.О.

          подпись

"___" ____________ 20___ г.

Приложение 7
к Положению
о технологии социального
обслуживания "Приемная семья
для пожилых и инвалидов"

                        Акт контрольной проверки

      полноты и качества услуг, предоставляемых Исполнителем услуг

      в рамках технологии "Приемная семья для пожилых и инвалидов"

                  (при условии совместного проживания)

_________________________________________________________________________

  фамилия, имя, отчество Исполнителя услуг/временного Исполнителя услуг  

             (нужное подчеркнуть, далее - Исполнитель услуг)

Мною:       _____________________________________________________________

            должность, фамилия, имя, отчество лица, проводившего проверку

            _____________________________________________________________

проведена проверка качества  предоставления,  своевременности  и  полноты

оказания услуг Исполнителем услуг

_________________________________________________________________________

                 фамилия, имя, отчество Получателя услуг

     В ходе посещения Получателю услуг были заданы следующие вопросы:

1. Вы и Исполнитель услуг  проживаете  совместно  (по  адресу  проживания

Исполнителя услуг либо Получателя услуг)? _______________________________

2. Имеется ли у Вас на руках экземпляр договора о предоставлении услуг по

технологии "Приемная семьи для пожилых и инвалидов"?

      да            нет, укажите причину ______________________________

3. На каких условиях Вам предоставляются услуги?

      бесплатно     за плату

4. Услуги предоставляются Вам с учетом потребности?

      да            нет, поясните _____________________________________

5. Были ли случаи отказа Исполнителя услуг от предоставления Вам услуг?

      да            нет, поясните _____________________________________

6. Укажите периодичность предоставления Вам услуг Исполнителем услуг?

      ежедневно     _____ раз неделю

7. Нуждаетесь ли Вы в дополнительной помощи  (не оказываемой Исполнителем

услуг)?

      нет           да, укажите в каких? ______________________________

_________________________________________________________________________

8.  Удовлетворены  ли  Вы  качеством  услуг,   условиями   проживания   у

Исполнителя услуг?

      да            нет, поясните _____________________________________

_________________________________________________________________________

9. Предоставляет ли Вам Исполнитель услуг для подписания акт об  оказании

услуг, в котором указывается отсутствие претензий к  объему,  качеству  и

срокам оказания услуг?

      да            нет

10. Ваша оценка деятельности Исполнителя услуг:

      удовлетворительно                  неудовлетворительно

11. Ваши предложения по улучшению качества услуг:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С моих слов     __________________ ___________________  "__" ____ 20__ г.

записано верно  подпись получателя расшифровка подписи

                      услуг

В ходе беседы с Получателем услуг,  по  результатам  визуального  осмотра

жилого помещения также было установлено:

Внешний вид, психоэмоциональное состояние Получателя услуг

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие продуктов питания, приготовленной пищи для Получателя услуг

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие и состояние одежды, обуви Получателя услуг

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Условия проживания,  обстановка  в  жилом  помещении  (наличие  отдельной

комнаты,   состояние   спального   места,   организация   приема    пищи,

санитарно-гигиеническое   состояние   жилого    помещения,    поддержание

оптимального  температурного  режима  (при  наличии  печного  отопления),

соблюдение требований пожарной безопасности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительная информация:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выводы по результатам контрольной проверки

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" ____ 20__ г.   __________________________        ___________________

                    подпись лица, проводившего        расшифровка подписи

                             проверку

"__" ____ 20__ г.   _________________________         ___________________

                    подпись исполнителя услуг         расшифровка подписи

  Информация об учете рекомендаций по повышению качества предоставления

      услуг и полноте устранения замечаний по результатам проверки

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" ____ 20__ г.   __________________________        ___________________

                    подпись лица, проводившего        расшифровка подписи

                             проверку

Приложение 8
к Положению
о технологии социального
обслуживания "Приемная семья
для пожилых и инвалидов"

                        Акт контрольной проверки

      полноты и качества услуг, предоставляемых Исполнителем услуг

      в рамках технологии "Приемная семья для пожилых и инвалидов"

                  (при условии раздельного проживания)

_________________________________________________________________________

  фамилия, имя, отчество Исполнителя услуг/временного Исполнителя услуг  

             (нужное подчеркнуть, далее - Исполнитель услуг)

Мною:       _____________________________________________________________

            должность, фамилия, имя, отчество лица, проводившего проверку

            _____________________________________________________________

проведена проверка качества  предоставления,  своевременности  и  полноты

оказания услуг Исполнителем услуг

_________________________________________________________________________

                 фамилия, имя, отчество Получателя услуг

     В ходе посещения Получателю услуг были заданы следующие вопросы:

1. Как часто Вас посещает Исполнитель услуг?

    1 раз в неделю        3 раза в неделю       ежедневно

    2 раза в неделю       5 раз в неделю        другое _______________

2. Устраивает ли Вас периодичность посещения Исполнителем услуг?

    да              нет, поясните _____________________________________

3. Сколько времени затрачивает Исполнитель услуг на одно посещение?

    менее 1 часа          от 2 до 3 часов       от 4 до 5 часов

    от 1 до 2 часов       от 3 до 4 часов       другое _______________

4. Имеется ли у Вас на руках экземпляр договора о предоставлении услуг?

    да              нет, укажите причину ______________________________

5. На каких условиях Вам оказываются услуги?

    бесплатно       за плату

6. Все  ли  услуги,  необходимые  Вам,  перечисленные  в  договоре,   Вам

оказываются с учетом потребности?

    да              нет, поясните _____________________________________

_________________________________________________________________________

7. Были ли случаи отказа Исполнителя услуг от оказания услуг?

    да              Нет, поясните _____________________________________

_________________________________________________________________________

8. Нуждаетесь ли Вы в дополнительных услугах (не оказываемых Исполнителем

услуг)?

    нет             да, поясните ______________________________________

_________________________________________________________________________

9. Удовлетворены ли Вы качеством услуг?

    да              нет, поясните _____________________________________

_________________________________________________________________________

10. Предоставляет ли Вам Исполнитель услуг для подписания акт об оказании

услуг, в котором подтверждено отсутствие претензий к объему,  качеству  и

срокам оказания услуг?

     да             нет

11. Ваша оценка деятельности Исполнителя услуг:

     удовлетворительно                   неудовлетворительно

12. Ваши предложения по улучшению социального обслуживания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С моих слов     __________________ ___________________  "__" ____ 20__ г.

записано верно  подпись получателя расшифровка подписи

                      услуг

В ходе беседы с Получателем услуг,  по  результатам  визуального  осмотра

жилого помещения также было установлено

Внешний вид, психоэмоциональное состояние Получателя услуг

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие продуктов питания, приготовленной пищи для Получателя услуг

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие и состояние одежды, обуви Получателя услуг

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Условия проживания,  обстановка  в  жилом  помещении  (наличие  отдельной

комнаты,   состояние   спального   места,   организация   приема    пищи,

санитарно-гигиеническое   состояние   жилого    помещения,    поддержание

оптимального  температурного  режима  (при  наличии  печного  отопления),

соблюдение требований пожарной безопасности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительная информация:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выводы по результатам контрольной проверки

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" ____ 20__ г.   __________________________        ___________________

                    подпись лица, проводившего        расшифровка подписи

                             проверку

"__" ____ 20__ г.   _________________________         ___________________

                    подпись исполнителя услуг         расшифровка подписи

  Информация об учете рекомендаций по повышению качества предоставления

      услуг и полноте устранения замечаний по результатам проверки

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" ____ 20__ г.   __________________________        ___________________

                    подпись лица, проводившего        расшифровка подписи

                             проверку