Приложение N 3. Отчет об исполнении Инвестором обязательств, принятых по Соглашению о реализации инвестиционного проекта по строительству объекта производственного назначения "Комплекс по производству дверей различного назначения и деревянных отделочных панелей типового и индивидуального назначения"

Приложение N 3
к Соглашению между Правительством
Санкт-Петербурга и обществом
с ограниченной ответственностью
"СитиСтройАльянс" о реализации
инвестиционного проекта по строительству
объекта производственного назначения
"Комплекс по производству дверей
различного назначения и деревянных
отделочных панелей типового
и индивидуального назначения"
от "__" ______ 202_ N __

                                                                    Форма

                                  ОТЧЕТ

     об исполнении Инвестором обязательств, принятых по Соглашению о

       реализации инвестиционного проекта по строительству объекта

производственного назначения "Комплекс по производству дверей различного

  назначения и деревянных отделочных панелей типового и индивидуального

                               назначения"

            за период с _______ 20_ года по ________ 20 _года

                      (указывается отчетный период)

                 1. Информация об инвестиционном проекте

N п/п	Наименование	Содержание
1	Полное наименование Инвестора
2	Юридический адрес Инвестора, место нахождения
3	Наименование инвестиционного проекта
4	Номер, дата подписания Соглашения о реализации инвестиционного проекта по строительству объекта производственного назначения
5	Место реализации инвестиционного проекта

     2. Информация об исполнении мероприятий инвестиционного проекта

N п/п	Наименование мероприятия 1	Срок реализации	Краткое описание выполненных работ	Оставшиеся к выполнению работы (при наличии)	Обоснование изменения сроков, предусмотренных бизнес-планом реализации инвестиционного проекта
		план	факт
1	2	3	4	5	б
1
2
...

-----------------------------

     (1) Указываются мероприятия, запланированные на  отчетный   период в

соответствии с бизнес-планом реализации инвестиционного проекта, а  также

мероприятия, находившиеся в стадии реализации в течение отчетного периода

(не законченные в предыдущие отчетные периоды или начатые  с  опережением

запланированного срока реализации).

-----------------------------

    3. Информация об объеме капитальных вложений в основные средства

N п/п	Наименование расходов	Наименование и реквизиты подтверждающего документа	Размер расходов		Наименование мероприятия (в соответствии с пунктом 2 настоящего отчета), в ходе которого понесены расходы	Источник финансирования
			в соответствии с бизнес-планом, тыс. руб.	фактически понесенные расходы, тыс. руб.
1	2	3	4	5	6	7
1	Расходы на разработку проектной документации, в том числе:
1.1	(перечисляются конкретные виды расходов)
2	Расходы на строительство объекта
2.1	(перечисляются конкретные виды расходов)
...
...

          4. Информация о произведенной промышленной продукции

N п/п	Наименование промышленной продукции	Код промышленной продукции в соответствии с ОКПД2 (с указанием подкатегории)	Объем производства промышленной продукции, тыс. руб.
1	2	3	4
1
Итого

     5. Информация о достижении результатов (показателей) реализации

                         инвестиционного проекта

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя на начало отчетного периода	Значение показателя на конец отчетного периода	Документы, подтверждающие достижение показателя
1	2	3	4	5	6
1	Объем капитальных вложений в основные средства (без учета НДС)	тыс. руб.
2	Количество созданных рабочих мест	штатная единица
3	Объем произведенной промышленной продукции	тыс. руб.
4	Объем произведенной промышленной продукции (в натуральном выражении)	штук
5	Объем реализованной промышленной продукции	тыс. руб.
6	Объем уплаченных налогов, в том числе	тыс. руб.
6.1	в федеральный бюджет	тыс. руб.
6.2	в региональный бюджет	тыс. руб.

     Приложение: подтверждающие документы, указанные в  настоящем  отчете

на ___ л. в ___ экз.

Должность руководителя         _______________ __________________________

организации - Инвестора           (Подпись)      (Расшифровка подписи)

в соответствии                М.П. (при наличии)

с учредительными                                  "__" __________ 20_года

документами/иное

уполномоченное лицо