Приложение N 1

Приложение N 1
к Порядку

                             Заявление

 о предоставлении места на специальном воинском участке для захоронения

погибшего (умершего) в ходе специальной военной операции и выдаче решения

       на захоронение тела (останков) или праха погибшего (умершего) 

                  на территории кладбища "Передольское"

от ______________________________________________________________________

        (Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) заявителя (представителя

заявителя))

паспорт РФ: серия _________ номер __________ дата выдачи _______________,

кем выдан: ______________________________________________________________

адрес регистрации (места жительства): ___________________________________

_________________________________________________________________________

контактный телефон _____________________e-mail:__________________________

ПРОШУ разрешить захоронение тела (останков) или праха умершего(-ей):

________________________________________________________________________,

(звание, фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего(-ей) полностью)

на специальном воинском участке кладбища "Передольское".

Дата рождения "___" _______ _____ г., дата смерти "___" ________ _____ г.

Адрес регистрации _______________________________________________________

                     (адрес последнего места регистрации умершего(-ей))

Справка о кремации ________________, дата выдачи "____"__________ ____ г.

(при наличии)

Дата похорон (предполагаемая) "___" _____________ _____ г.

Свидетельство о смерти: серия __________ N ____________,

дата выдачи ________________, кем выдано ________________________________

________________________________________________________________________.

Приложение:

Копия паспорта заявителя (представителя заявителя) - 1 экз.

Копия свидетельства о смерти - 1 экз.

Копия медицинского свидетельства о смерти - 1 экз.

Копия справки о смерти - 1 экз.

     Настоящим    подтверждаю,    что  являюсь  лицом,  ответственным  за

содержание    одиночного    захоронения    погибшего  (умершего)  в  ходе

специальной  военной операции, и не возражаю против благоустройства этого

захоронения    в  едином  архитектурно-ландшафтном  решении  и  установку

намогильного  сооружения  (надгробия)  в  едином  стиле  в соответствии с

муниципальным правовым актом Администрации города Обнинска

     Даю  согласие  на  обработку моих персональных данных и персональных

данных  погибшего  (умершего)  в целях получения решения о предоставлении

участка  земли  для  захоронения  на  специальном  воинском  участке,  за

правильность  и  полноту  сведений, указанных в настоящем заявлении, несу

полную ответственность.

     Ознакомлен (а) с

     -  Правилами  содержания  мест  погребения  и  Порядком деятельности

общественных  кладбищ  на  территории  муниципального  образования "Город

Обнинск",   утвержденными  решением  Обнинского  городского  Собрания  от

24.09.2013 N 03-47;

     -  муниципальными  правовыми  актами Администрации города Обнинска о

содержании и благоустройстве специальных военных захоронений.

.

"____" ____________ 20___ г.  ______________/___________________________/

                                  Подпись          (ФИО полностью)